第五章 肾结核.doc

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大纲要求   (1)病理   (2)临床表现   (3)诊断   (4)治疗      一、病理   1.病理过程   (1)病理型肾结核(在肾皮质内):结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中,形成多发性微小结核病灶。   如患者免疫状况良好,病灶可全部自行愈合,临床上常无症状,但尿中可查到结核杆菌。      (2)肾髓质结核(进入肾髓质):   · 结核杆菌经肾小球滤过到肾小管,在肾髓质肾小管袢处停留。      (3)临床型肾结核(进入肾盂,出现症状)   · 经肾小管 、淋巴管或直接蔓延至肾乳头,穿破肾乳头到肾盏、肾盂,形成结核性肾盂炎。还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状,称为临床型肾结核。   · 绝大多数:单侧病变。      2.病理变化   (1)早期:肾皮质内多发性结核结节——淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成结核性肉芽组织,中央为干酪样坏死组织,边缘为纤维组织增生。   (2)病灶逐渐浸润扩大,相互融合,中心坏死,形成干酪样脓肿或空洞。   (3)钙化:常见, 肾内充满干酪样、钙化物质,甚至形成肾积脓,全肾破坏。   3.结局   (1)肾自截:输尿管结核结节、溃疡及纤维化,管腔狭窄或闭塞,含结核菌的尿液不能进入膀胱,膀胱内结核病变好转或愈合,临床症状消失,尿液检查趋于正常,但患肾功能丧失,甚至全肾钙化,称为“肾自截”。   注意:患肾病灶内仍存有结核杆菌。   (2)膀胱挛缩:膀胱结核结节、溃疡深达肌层,病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩,膀胱失去伸张能力,膀胱容量显著缩小(不足50m1),称为膀胱挛缩。      (3)肾积水:膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全,膀胱内压升高,导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流,引起对侧肾积水。         二、临床表现   多见于20~40岁青壮年人,男多于女。90%为单侧。   1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。   · 尿频出现最早。   · 最初是由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致;   · 以后:病变侵入膀胱壁,尿频加重,并伴有尿急、尿痛;   · 晚期:膀胱挛缩,容量显著缩小,尿频更加严重,每日可达数十次,甚至呈淋漓状尿失禁。   2.血尿 多为终末血尿——重要症状。   机制:由于结核性膀胱炎及溃疡,在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。常在膀胱刺激症状发生以后出现。   3.脓尿——常见症状。   严重者尿液如洗米水样,内含有碎屑或絮状物,也可见脓血尿。   4.腰痛和肿块   · 一般无明显腰痛;   · 只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染,或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时,方可引起腰部钝痛或绞痛。   · 较大肾积脓或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。   5.全身症状   · 可无;   · 晚期或合并身体其他部位活动性结核时,可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。   · 双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时,可出现慢性肾功能不全症状。   6.合并男性生殖系统结核(约50%~70%)。   · 从前列腺、精囊开始,表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。   · 输精管结核病变时,则变得粗硬并呈串珠样改变。      三、诊断   具备以下几点,应考虑肾结核可能:   1.无明显原因的慢性膀胱炎,症状持续存在并逐渐加重,伴有终末血尿;   2.尿细菌培养(-),抗菌药物治疗无明显疗效;   3.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。   下列检查有助于诊断:   1.尿液检查   · 尿结核杆菌培养——时间较长(4~8周)但可靠,阳性率可达90%,对诊断有决定性意义。   · 尿沉淀涂片抗酸染色——可找到抗酸杆菌,但不能作为诊断肾结核的唯一依据(不一定是结核杆菌,因包皮垢杆菌也是抗酸杆菌)。   2.影像学诊断   (1)B超:简单易行。   (2)X线检查:   1)泌尿系统平片(KUB)——钙化。   2)静脉尿路造影(IVU)——了解患侧肾功能、病变程度与范围。   3) 逆行尿路造影——可显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄且边缘不整。   (3)CT和MRI   · CT——对中晚期肾结核,能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。   · MRI水成像——对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。   · 在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时——CT、MRI。   3.膀胱镜检查      · 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕;   · 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。   · 患侧输尿管口:“洞穴”状,可见混浊尿液喷出。      · 注意:   · 膀胱挛缩容量50ml,或有急性膀胱炎时,不宜作

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