1创伤病人颅内血肿的手术治疗.doc

第 1 章 创伤性颅内血肿的手术治疗 颅脑损伤后颅内出血积聚于颅腔内一定部位，达到一定的体积，产生脑受压和颅内压增高等临床症状称为颅内血肿。在闭合性颅脑损伤中，颅内血肿发生率约占10%，而在重型颅脑损伤病人中约半数发生颅内血肿。随着CT的广泛应用，使颅内血肿的诊断变得容易，同时由于神经外科在我国逐渐普及，颅内血肿病人能得到及时的手术治疗。颅内血肿的手术是基层医院开展最多的手术；由于多为急诊，往往是由经验较少的医生进行手术，因此尚存在不少问题。正确诊断和恰当的处理，对改善颅内血肿病人的预后具有重要的意义。 一、颅内血肿的分类 (一)按照病情发展速度，可将其分为： 特急性血肿 伤后3小时即出现脑受压征象； 急性血肿 伤后3天内出现脑受压征； 亚急性血肿 伤后3天至3周内出现脑受压； 慢性血肿 伤后3周以上出现脑受压征。 5.迟发性颅内血肿 系指伤后首次CT扫描未发现血肿，经过一段时间后复查CT发现了血肿。它没有明确的时间概念，而是一种影像学上的概念，是CT问世后才提出来的。 (二)根据血肿在颅内的部位，可分为： 1.硬脑膜外血肿 约占颅内血肿的1/3。出血来源包括： = 1 \* GB3 ① 脑膜中动脉。最常见，此动脉经棘孔入颅后沿脑膜中动脉沟走行，在翼点处分为前、后两支，当颅骨骨折波及该沟时可撕破该动脉形成血肿。当主干损伤时血肿多在颞部，并可向额部和顶部扩展，前支损伤时血肿多在额顶部，而后支损伤时血肿多在颞顶部； = 2 \* GB3 ②上矢状窦或横窦。比较少见，血肿可位于单侧矢状窦旁，也可同时发生在窦两侧；横窦损伤，血肿多位于后颅窝，也可同时发生在枕部；有时可发生骑跨性肿血肿，即血肿发生在上矢状窦的两侧或横窦的上下； = 3 \* GB3 ③脑膜中静脉。比较少见，此静脉与脑膜中动脉伴行，损伤后也可发生血肿； = 4 \* GB3 ④板障静脉血管。颅骨板障内有板障静脉和穿通颅骨的血管，损伤后出血可沿骨折线流到硬脑膜外形成血肿； = 5 \* GB3 ⑤脑膜前动脉和筛前、后动脉。很少见，多在前颅底骨折时损伤血管所致，血肿位于额极或前颅底。 2. 硬脑膜下血肿 占颅内血肿的40%左右。由于常伴有较重的原发性脑损伤，故死亡率较高。出血来源多为皮层的动脉和静脉，常位于着力部位的脑凸面，以及对冲部位的额、颞叶底部和极部。此类血肿多合并有脑挫裂伤，即复合型硬脑膜下血肿。另有一种少见的急性硬脑膜下血肿，即单纯性硬脑膜下血肿，是由于大脑皮层表面回流到静脉窦的桥静脉被撕裂所致。血肿常分布于脑凸面的较大范围，并以额顶部多见，如为回流到上矢状窦的桥静脉或矢状窦被撕破，血肿除位于大脑凸面外尚可分布于大脑纵裂内；当回流到横窦和岩上窦或蝶顶窦的脑底静脉被撕破，则血肿位于脑底部。 3.脑内血肿 约占颅内血肿的10%。可分为浅部与深部两型。浅部脑内血肿往往与脑挫裂伤及硬脑膜下血肿相伴发，出血多由挫裂的皮层血管破裂形成，血肿向脑内扩展所引起，也可由凹陷骨折所致。深部血肿多位于脑白质内，系脑深部血管撕裂出血所致，脑表面无明显的挫伤或仅轻度挫伤。 4.后颅窝血肿 比较少见，约占颅内血肿的2.6%～6.3%。既可发生于硬脑膜外，也可发生在硬脑膜下及脑内，但以硬脑膜外血肿最多见，并可伴发枕部血肿和形成前述的骑跨性血肿。多为枕部着力的损伤所致，并伴有枕部骨折、骨折线常常跨越横窦或窦汇。硬脑膜外血肿出血多来自横窦、窦汇、脑膜血管、枕窦、乙状窦及颅骨板障等；硬脑膜下血肿主要来源于小脑表面的血管或注入横窦的静脉，也可来源于横窦和窦汇的损伤；小脑内血肿多因小脑半球损伤所引起，血肿以单侧多见，也可见于双侧。 5. 多发性血肿 多指颅内同时存在两个以上不同部位或类型的血肿。约占颅内血肿的14.4%～21.4%，可进一步分为： = 1 \* GB3 ①同一部位不同类型的多发性血肿：见于急性硬脑膜下血肿伴脑内血肿，或硬脑膜外血肿伴硬脑膜下血肿； = 2 \* GB3 ②不同部位同一类型的多发性血肿：多数为双侧急性硬脑膜下血肿，当着力部位越近中线双侧血肿的机会越多； = 3 \* GB3 ③不同部位不同类型的多发性血肿：属于头部一侧着力的减速性损伤，着力处多为硬脑膜外血肿，而对冲部位则为硬脑膜下血肿。 除上述五类血肿外，还有些特殊部位的血肿，如脑干血肿，基底节血肿、脑室内血肿、横窦沟微型硬脑膜外血肿等，可参阅有关神经外科书刊，本文不予赘述。 二、颅内血肿的临床表现 急性颅内血肿病人的临床表现与原发脑伤程度、血肿部位、血肿量、形成血肿的速度以及是否有合并伤等因素有关。 意识障碍 大部分颅内血肿病人伤后有昏迷、时间长短依伤情轻重而定。可有以下三种情况：①伤后短暂意识障碍→中间相对意识好转→再次昏迷；②伤后昏迷→昏迷逐渐加深；③伤后无明显昏迷→神志逐渐恶化→昏