50 第五十单元 细菌感染.doc

第五十单元 细菌感染 第一节 伤 寒 一、病原学 伤寒杆菌 二、流行病学 （一）传染源 病人与带菌者均是传染源。 （二）传播途径 伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。 （三)人群易感性 本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(约 2％)。 三、病理解剖特点 伤寒的病理特点是全身性单核一吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。 病程第l周，淋巴组织增生肿胀，第2周肿大的淋巴结发生坏死；第3周坏死组织脱落，形成溃疡（溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行）。若波及病灶血管可引起肠出血，若侵入肌层与浆膜层可导致肠穿孔。第4周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。 【真题库】4．伤寒患者最具有特征性的病理改变部位是在 A.回肠末端 B.升结肠 C.乙状结肠 D.肝、脾 E.心、脑 答案：A 四、临床表现 潜伏期一般10—14 日。 典型的临床经过可分为4期： (一)初期（侵袭期）：病程的第l周。起病缓慢、发热、常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等（全身症状）。病情逐渐加重，体温呈阶梯样上升。可在5—7 天内达39～40℃。 (二)极期 病程第2-3周，并发症多出现在本期。 1．高热稽留热为主要热型，少数可呈弛张热或不规则热型，发热持续10—14 日。 2．消化道症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数以腹泻为主，右下腹可有轻压痛。 3．神经系统症状：与病情轻重密切相关是伤寒杆菌的毒索作用所致。病人表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。重者可出现谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。这些表现随病情改善和体温下降而恢复。 4．循环系统症状：常有相对缓脉或重脉如并发心肌炎则相对缓脉不明显。 5．肝脾大 6．皮疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，多见于病程7-13日，皮疹直径2—3mm，压之褪色，多在lO个以下，分批出现，多见于胸腹，亦可见于背部与四肢。多在2-4 日内消退。 （三）缓解期：第3~4周。体温出现波动，并开始逐渐下降。食欲渐好，腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩。 （四）恢复期病程：第5周。体温恢复正常，食欲好转，通常在1个月左右完全康复。 伤寒复发： 伤寒于体温恢复正常后15~25天症状重现。（潜伏于胆囊、骨髓中的伤寒杆菌再次繁殖）。 伤寒再燃： 指病后第2、3周，当体温呈波动下降时，体温又上升，持续5~7天后热退。 主要并发症包括：肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。 1．肠出血为较常见的严重并发症。多见于病程第2周与第3周，轻重不一，从大便潜血阳性至大量血便。饮食不当，腹泻等常为诱因。 2．肠穿孔最严重的并发症：多见于病程第2-3周，好发于末段回肠。 3．支气管炎或支气管肺炎：通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起。 4．中毒性肝炎：常见于病程l～3周。 5．中毒性心肌炎：见于病程第2～3周，有严重毒血症病人。病人心率加快，第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有p—R间期延长、T波改变与sT段下降、平坦等改变。 6．其他： 【真题库】5．男性，5岁，持续发热15天，体温39～39.5℃（稽留热），伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心率72次／分（相对缓脉），肝右肋下2 cm，脾肋下1.5 cm（肝脾大），血常规检查：WBC 3．0×109／L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT 200 U／L，血清抗-HBs阳性。该病例最可能的诊断是 A. 急性乙型肝炎 B.伤寒 C.钩端螺旋体病 D.急性血吸虫病 E.急性细菌性痢疾 答案：B 解析：稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。 五、实验室检查 （一)血象 白细胞数一般在(3—5)x 109／L，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。 （二）伤寒杆菌：①血培养：为最常用的确诊伤寒的依据。病程第1—2周的阳性率最高(80％一90％)②骨髓培养：培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。（注意时机）③粪便培养：④尿培养：（3、4都是3-4周阳性）⑤十二指肠引流胆汁培养：很少应用。⑥玫瑰疹刮取物培养：但不作为常规。 （三）肥达反应（伤寒血清凝集反应) 应用伤寒杆菌“o”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”，“B”，“c”)等5种抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒