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ALI及ARDS 重症医学科—刘艳—2013.2.2 一.概述 AECC诊断标准 ①急性起病 ② PaO2 /FiO2≤200 mmHg(不管呼气末正压水平) ③正位X 射线胸片显示双肺浸润影 ④PAWP≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。 如果PaO2 /FiO2≤300 mmHg 且满足上述其他标准可诊断为ALI AECC诊断标准的局限 没有具体的时间 误解201-300mmHg为ALI 不同的peep及Fio2,氧和指数也不同 缺乏客观的评价指标 ARDS及高水平的PAWP可同时存在,PAWP有不确定性 没有考虑是否有危险性的存在 修正柏林定义 共识讨论后的定义草案ARDS概念 柏林定义诊断标准 柏林定义 二.病因 三.治疗 机械通气 肺保护性通气策略 PEEP 肺复张 高频振荡通气 机械通气 肺保护性通气策略 小潮气量(4-6ml/kg) 使用适合的PEEP 允许性高碳酸血症 控制气道平台压30cmH2O 习惯 机械通气 最佳peep PEEP 在ARDS 治疗中的作用是复张萎陷的肺泡和维持肺泡处于开放状态. 最佳PEEP:最循环无不良影响而达到最大的肺顺应性,最佳的氧合,最佳氧运输,最小的肺内分流,最低FIO2时的最小PEEP. 应用PEEP时,应从低水平开始,一般2.5-5cmH20逐渐增加,每次增加速度不高过2-3cmH20,至有效的血气状态(Fio2≤0.6,PaO2≥60mmHg) 机械通气 肺复张 能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。 肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDS； 病程影响肺复张手法的效应，早期肺复张效果较好。 应注意对心血管功能的影响 机械通气 HFOV HFOV 是一种高通气频率、低潮气量的通气方式，其机制是使用高平均气道压，使肺泡复张并改善氧合，通气是靠一个震荡活塞在平均气道压上下建立高频率压力循环，产生小潮气量。通过理想的肺泡恢复和通气/血流比值，改善气体交换，保护肺表面张力，维持足够的肺容量，促进损伤区肺组织功能的恢复，有效降低患者可需氧浓度，减少氧中毒，改善氧代谢。 神经肌肉阻滞剂 肌松剂主要用于改善机械通气ARDS患者的人机协调性，通过增加胸壁顺应性，降低全身氧耗起到改善氧合的作用，有部分研究报道肌松剂有拮抗肺部炎症的作用 皮质醇激素 皮质醇激素目前不推荐皮质醇激素用于ARDS 的预防; 对于重度ARDS，可以早 期( 起病14 天内) 、小剂量［1 ～ 2mg /( kg·d) 甲基强的松龙］使用质醇激素，待患者氧合及全身炎症反应缓解后逐步减量至停用可以减轻过度的炎症反应，缓解纤维增生 限制性液体管理 Sakr 等的研究证明: 液体正平衡导致ALI 患者更差的临床结局. Wiedemann 等比较了限制液体和常规液体管理对ALI 患者临床结局的影响，发现虽然两者之间病死率没有差异，但限制性液体管理能更好的改善氧合，缩短ICU 留住时间和机械通气时间，而不增加器官功能障碍的发生率. 限制性液体管理 由此，在ARDS 患者自主循环稳定、保证组织灌注的基础上，可以通过限制液体输入、提高血胶体渗透压和利尿等方式减轻肺水肿，在实施限制性液体管理时，需要密切监测肾功能和组织灌注的指标. 俯卧位 俯卧位通气改善ARDS 患者氧合的可能机制是: ①复张背侧肺泡. ②重新分配通气及血流，改善通气/血流比. ③减轻纵隔对肺组织的压迫 ④利于痰液引流 其他治疗 ECMO:有利于纠正低氧血症、修复病变的肺组织、改善全身组织的缺氧状态、减少右心室负荷、降低呼吸机条件、避免呼吸机相关性肺损伤减轻肺部炎症反应，等待肺功能的恢复，为患者病因治疗提供条件和生命支持. 研究皆证实，ECMO 已经成为治疗重度ARDS 患者的重要选择，其在改善氧合的同时，有利于肺的休息和修复，可改善临床进程及患者的预后。 COMPANY LOGO Company Logo Company LOGO 掺陪淄描排杯幕体小剑舷尾团滋昨锣癣呆政纳护宰炼疵担疗啄恼戳重宁馅ALI及ARDSALI及ARDS 月恍讹酗镊玩遣我慧晋莽松谜呜宾约航失召妇纲莹赎左巧剪暑叼蓑百驳匈ALI及ARDSALI及ARDS 1967年 Ashbaugh等首次提出了ARDS的概念 AECC明确了ARDS的诊断标准 欧洲重症医学学会依据ARDS的流行病学,病理生理学和临床研究新依据,在柏林会议上提出了新