三叉神经痛(Ⅱ,Ⅲ)圆孔卵圆孔入路三叉神经半月神经节射频热凝毁损的疗效观察.doc

CT引导下圆孔及卵圆孔双针射频热凝治疗三叉神经痛（Ⅱ+Ⅲ支）的疗效观察 李顺 廖丽君 胡馨 许周亮 李惠利医院疼痛科，宁波 315040 摘要 目的：研究薄层CT引导下经皮穿刺圆孔及卵圆孔双针射频热凝治疗三叉神经痛（Ⅱ、Ⅲ支）的临床疗效。方法：选择原发性三叉神经第Ⅱ+Ⅲ支痛患者24例，CT薄层扫描（0.75mm）引导下一根穿刺针精确抵达圆孔外口处，另一穿刺针则进入卵圆孔内3~5mm，三维CT重建和电生理测试确认穿刺靶点，静脉全麻下行温控射频热凝治疗。结果：穿刺针均准确位于圆孔外口和卵圆孔孔内3~5mm，治疗后疼痛即刻缓解，无一例出现严重并发症发生；疗效：优良23例（95.8%）、良好1例（4.2%）、无效0例；所有患者随访6个月～2年，1例术后12月第Ⅲ支复发，1例术后16月第Ⅱ支复发。结论：薄层CT引导下经皮穿刺圆孔及卵圆孔双针射频热凝治疗三叉神经痛（Ⅱ+Ⅲ支），定位精确、疗效可靠、安全简易，为治疗射频热凝治疗三叉神经痛探索出一条新的治疗方法。 关键词 三叉神经痛；圆孔；卵圆孔；射频；CT 三叉神经半月神经节射频热凝治疗是近几年发展的一种新的治疗原发性三叉神经痛的疗法，对于三叉神经第Ⅱ、Ⅲ支均痛患者临床上主要采取颅底卵圆孔穿刺射频热凝治疗，而单纯卵圆孔单针入路存在定位不够精确，射频热凝范围难以控制，第Ⅱ支区域效果不稳定等不足。为提高原发性三叉神经痛治疗效果，我们依据解剖学特点，探索分别经穿刺圆孔及卵圆孔射频热凝治疗三叉神经第Ⅱ和Ⅲ支的方法，并取得满意效果，总结报告如下。 资料与方法 临床资料 选择本院2010年4月至2011年3月原发性三叉神经第Ⅱ、Ⅲ均痛患者24例，男10例，女14例，年龄44～85岁，平均65岁。病变在右侧16例，左侧8例。病程6个月～20年，平均7.5年。其中10例患者合并有高血压，2例合并有冠心病，1例合并慢性肾功能不全。所有患者均曾使用药物治疗过，但效果不佳或因药物副作用大不能耐受，其中5例曾行开颅微血管减压术效果欠佳或复发。所有患者术前均经过临床全面检查及做MRTA，以排除颅内肿瘤继发性三叉神经痛。术前向患者和家属说明治疗方法、预期效果和可能发生的并发症和不良反应，取得患者和家属的理解与合作并签署知情同意书。 操作技术 患者入室后开放静脉，取仰卧位，持续吸氧，监护仪连续监测心电图、心率、脉搏氧饱和度，术前15 min静脉注射盐酸戊乙奎醚0.005mg/Kg、咪唑安定0.05mg/Kg，头部和肢体固定带固定。CT（飞利浦Brilliance16层螺旋CT）扫描头颅矢状面定位相（图1），以半冠状位(扫描框平行于鞍背-第一上切牙下缘的连线，向下延伸1cm为扫描野)，设定扫描层距0.75mm、扫描电流150mA，行颅底CT薄层扫描，扫描平面经过圆孔外口，圆孔外口中心为穿刺靶点，穿刺靶点与体表鼻翼旁2~3cm最佳穿刺点连线作为进针路线，测量穿刺入路冠状面角度、穿刺针进针深度。静脉予以舒芬太尼5～10μg镇痛，1%利多卡因0.2ml局部浸润麻醉，使用前端裸露5mm射频热凝电极套管针（型号 PMF21-100-5，德国英诺曼德医疗科技有限公司，批号 PFFB240611）穿刺，针尖对准穿刺靶点，逐步进针，根据CT扫描调整穿刺针的方向和深度，穿刺针精确到达圆孔外口中心时患者出现剧痛，CT扫描确认穿刺针位置（图2）。行电阻抗、感觉测试，一般电阻抗在250-450Ω之间，根据感觉测试(50Hz，0.1-0.5 mA)，调整针尖位置,确定所要射频热凝的三叉神经第Ⅱ支。设定温度为40 ℃进行测试，患者若诉第Ⅱ支疼痛区出现难以忍受的烧灼痛则针尖位置正确。随后进行卵圆孔穿刺，半冠状位平扫，找出卵圆孔所在的裸露层面，并在该层面上，口角外1~2cm处选定进针点，2%利多卡因局麻后用射频套管针按设定的进针角度和深度进针，直至针尖到达卵圆孔内3~5mm，进行横断位CT扫描，确认针尖在卵圆孔内，拔出针芯，沿套管插入配套电极，行电阻抗、感觉和运动测试，调整针尖位置，确定所要射频热凝的三叉神经第Ⅲ支。再用低温射频加热进一步确认针尖位于半月节，设定温度为40 ℃进行测试，患者若诉第Ⅲ支疼痛区出现难以忍受的烧灼痛则针尖位置正确，进一步CT轴扫、三维图像重建进一步确认两根针分别到达颅底圆孔口及卵圆孔内。静脉缓慢推注丙泊酚1～1.5mg/Kg，待患者意识消失后行两根针分别行温控射频热凝靶点毁损，温度控制在50～85℃，每次逐渐升温5～10℃，每一温段持续时间30～60s/次，温度达85℃时持续时间180s。待患者意识清醒后，测试患侧第Ⅱ支、第Ⅲ支的支配区皮肤的痛觉及触觉变化，直至痛觉消失，触觉仍存在，否则再次射频毁损。拔出穿刺针，局部按压5min。 疗效评价和随访 根据吴承远等报道，将疗