中医护理查房.doc

普通外科中医护理查房（腹腔镜胆囊切除术病人的护理）查房者：XX责任护士：周霞查房患者：16床 宋玉梅 诊断：西医：胆囊结石 中医：胁痛（肝郁气滞型）查房目的：1.评估患者现存的护理问题，解决患者护理问题。 2.探讨中医特色护理在腹腔镜下胆囊切除的运用。 3.讨论、发现护理过程中的不足，不断整改，接受各位护士长的指导，提高科室护理质量。病史介绍：一般资料：16床、宋玉梅，女，64岁、已婚，南县华阁镇老河街，无业在家务农，初中文化，有农村合作医疗，主管医生是陈志刚，住院号为2014112201，发病季节为小雪后3天。主诉：因反复右上腹疼痛30余年入院。诊断：西医：胆囊结石中医：胁痛（肝郁气滞型）既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认传染病史，否认输血、外伤、手术史。过敏史：否认药物、食物过敏史。家族史：否认家族性遗传病史。护理评估：入院时体温36.0℃、脉搏70次/分、呼吸20次/分、血压120/68mmHg体重55Kg。体查望诊: 发育正常，神志清楚，体形适中，巩膜及皮肤无黄染，舌质淡红，舌苔薄黄。闻诊：口中无异味，声音正常。问诊：睡眠正常，二便正常，视力轻度远视，听力正常，无辅助用药，无烟酒不良嗜好。切诊：腹部平，上腹无压痛反跳痛，肠鸣音弱，脉弦细。患者家庭关系和睦，经济状况良好，生活可自理，但对疾病的认识不太了解。阳性指标：B超示：胆囊结石，胆囊炎。血液检查示：正常心电图示：心动过缓。胸部X片示：正常。治疗护理经过：11-22 入院后完善相关检查，做好术前准备。 11-24 08:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 10:20返回病房，一级护理，禁食禁饮，予以低流量吸氧，心电监护。 11-25 患者术后第一天，遵医嘱停心电监护，停吸氧，停禁食禁饮改流质饮食。遵医嘱予以柴胡舒肝散水煎，每日一剂，分两次温服，以达到疏肝理气的疗效。予以耳穴压豆一次，取穴肝、脾、胃、大肠、小肠，以促进肠蠕动恢复。术前护理问题及护理措施护理诊 断诊断依据护理目标护理措施评价疼痛与湿热郁于肝胆，肝胆失于疏泄有关（与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及胆道感染有关）减轻疼痛采取病人舒适体位（屈膝侧卧位）必要遵医嘱运用解痉止疼药或穴位按摩：常用穴位合谷，内关，足三里，以拇指腹点按穴位，局部以明显的酸胀感为度，每个穴位按摩约一分钟。病人自述疼痛减轻体温过高与湿热内蕴，阻遏肝胆有关（与胆道感染有关）控制感染、体温恢复正常1、监测体温变化，评估发热程度，注意汗出情况及伴随症状。2予温水擦身。3保持室温湿适宜，空气新鲜，定时开窗通风。4及时擦干汗液，更换病服，避免吹对流风。5遵医嘱用药地米10mg静注，正确使用抗生素，按时、足量，现配现用。6口腔护理2-3次/d。7物理降温、抗生素的运用胆道感染得到控制，体温恢复正常营养失调与进食减少有关、消耗增加有关及时补充能量、恢复血容量胃肠功能恢复后给予流质饮食、3-5天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化的饮食，禁油腻食物及饱餐病人的营养状况得到改善焦虑、恐惧（不寐）与肝郁化火 上扰心神有关与胆道疾病反复发作有关焦虑减轻、消失配合治疗和护理保持病房环境安静，光线柔和，床单元整洁，及时更换污湿被服，保持病人舒适。安定情绪，嘱其注意精神调摄，喜怒有节，勿思虑过度。或耳穴压豆：肝、脾、胃，大肠、小肠，皮质下，促进睡眠，并向患者详细解释病情消除其顾虑，能够积极配合手术和护理病人情绪稳定、自述焦虑减轻，睡眠改善。潜在并发症黄疸、胆道出血，胆瘘预防并发症出现、观察生命体征严密观察生命体征，腹痛的程度和性质，腹部体征变化，一旦发生胆囊穿孔立即报告医生并做好手术准备。并发症得到及时发现和处理 术后护理问题及护理措施护理诊断及问题诊断依据护理目标护理措施评价生命体征改变与手术创伤、脉络受损有关生命体征平稳，病情变化及时发现1、全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧，清醒后半卧位，保持呼吸道通畅，吸氧3L/min，心电监护。2、观察生命征的变化，并及时记录。3、保持静脉通畅，遵医嘱用药，止血、抗感染、营养支持。4、观察伤口敷料、引流液色质量。5、指导暂禁食，次日可遵医嘱进流质。生命体征平稳病，无不适舒适的改变与手术创伤及放置引流管有关病人自觉舒适1指导病人深呼吸放松，缓解疼痛，鼓励早期下床活动；予穴位按摩，取穴合谷、内关、足三里。2妥善固定引流袋，严防因翻身、起床活动时牵拉脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。3保持引流通畅，注意引流管周围皮肤有无红肿、引流液是否外漏或渗出，并及时换药。4每日记录引流量并及时倾倒，注意无菌操作，以免引起逆行性感染。5术后如有出汗，及