健康评估重点.doc

名解 水肿：人体组织间隙内液体积聚过多，使组织肿胀称为水肿； 呼吸困难：是指患者主观上感觉空气不足、呼吸费力，而客观表现为呼吸活动用力、张口抬肩、端坐呼吸、鼻翼煽动、发绀、辅助呼吸肌参与运动，并有呼吸频率、节律及深度的变化； 咯血：指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排除； 发绀：是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、黏膜呈青紫色的现象； 黑便：上消化道出血，部分血液经肠道排除，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑便； 黄疸：是指由于血清胆红素浓度增高，超过34.2μmol/L时致皮肤、黏膜和虹膜发黄的现象； 意识障碍:人体对自身及周围环境的识别和察觉能力出现障碍的一种精神状态称为意识障碍； 交谈：交谈是护理人员通过对护理对象或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获得健康史的过程； 健康评估：是一门研究收集护理对象的主、客观资料，以确定其健康状况及护理需要的基本理论、基本知识、基本技能和培养临床思维能力的临床学科； 症状：症状是指在疾病状态下，机体生理功能发生异常时的体验和感受； 主诉：是护理对象感觉最痛苦或最主要的1个或2-3个症状或体征及其经过时间，也是本次就诊的主要原因； 现病史：是关于护理对象目前所出现的健康状况的发生、发展及应对的全过程的描述； 13、触诊：是评估者通过手的感觉来感知身体某部有无异常的评估方法。 14、叩诊：是评估者通过手指叩击或手掌拍击被评估部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来判断被评估脏器有无异常的方法。 15、体型：是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布状态等。 16、肥胖：当实际体重高于标准达20%以上时，称为肥胖。 17、紫癜：皮肤或黏膜下出血，直径3~5mm。 18、颈静脉怒张：若取30度~45度半卧位时颈静脉的充盈超过正常水平，称为颈静脉怒张。提示静脉压增高，见于右心衰竭、心包积液等。 19、反跳痛：触诊发现压痛后，手指在该处稍停片刻，然后将手迅速抬起，若病人感觉疼痛加剧，并伴有痛苦表情，称为反跳痛。 20、移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音。 21、墨菲征（Murphy sign）阳性：评估者将左手掌平放在病人的右肋缘部位，拇指指腹以中等度压力按压于右肋弓与腹直肌外缘交界处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛或因剧烈疼痛而突然屏气，称为墨菲征阳性。 22、脑膜刺激征：软脑膜与蛛网膜的炎症或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，从而产生一系列阳性体征，统称为脑膜刺激征。 23、病理反射：椎体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。 简答 护士首次收集患者健康资料时，与患者交谈的内容有哪些？ 答：⑴一般资料：包括姓名、年龄、性别、出生地、民族、婚姻状况、文化程度、职业 等； ⑵入院原因：①主诉②现病史； ⑶日常生活形态及自理能力：①饮食与营养型态②排泄型态③休息与睡眠的型态④ 自理能力及日常生活； ⑷既往史；⑸个人史；⑹过敏史；⑺家族史；⑻心理、社会状况。 现病史包括哪些内容？ 答：⑴、起病情况与患病时间⑵、主要症状的特点⑶、伴随症状⑷病情的发展演变过程 ⑸、所采取的处理措施及其效果； 对患者发热进行评估时收集的主观资料有哪些？客观资料有哪些？ 答：（1）、主观资料： ①发热表现：询问起病情况、热程、体温高度及体温变化规律； ②病因：询问发热的可能原因、如有无感染性疾病或其他原因，既往有无类似发热史或慢性病史； ③诱因：如受凉、过度疲劳； ④发热引起的身心反应：发热后有无头痛、头晕、食欲不振、尿少、体重减轻、心情烦躁或焦虑等； ⑤诊疗、护理情况：发热后曾做的检查、治疗、护理，是否用药，药物的种类、剂量及疗效；是否采用过物理降温、方法及效果； （2）、客观资料： ①身体评估：1）一般检查：生命体征，注意脉率与体温升高是否呈比例，观察营养状况、意识状态、浅表淋巴结、全身皮肤有无出血点、皮疹或皮肤弹性减退等脱水体征；2）头、颈部：有无颜面潮红及出汗、咽及扁桃体有无红肿、颈部软硬度；心脏：心界大小，心搏速率及节律、心音强弱。有无心脏杂音；肺部：注意俩侧语颤及叩诊音有无变化，听扣呼吸音有无减弱或消失，有无管状呼吸音或湿性啰音；腹部：腹部外形、软硬度，有无压痛、反跳痛，肝脾大小，有无移动性浊音，肠鸣音变化；其他：四肢关节有无红、肿、热、痛，检查生理反射及病理反射； ②实验室检查：血、尿、便三大常规检查及末梢血白细胞分类，必要时做血培养，肝肾功能检测等；