全膝置换翻修术中骨缺损的处理.doc

全膝置换翻修术中骨缺损的处理 文章来源： / 　　全膝置换翻修术中对大块骨缺损的处理一直是一个巨大的挑战。导致骨缺损的因素很多，包括松动假体的沉降、应力遮挡效应、假体周围骨溶解和坏死，以及感染等。全膝置换翻修术的目的在于尽量保留患膝骨量、纠正冠状面和矢状面的对线、恢复患膝屈-伸活动的平衡、改善韧带的稳定性和获得假体-骨界面的稳定性等。目前可选择的骨缺损处理方法包括骨水泥螺钉重建、假体垫块重建、同种异体骨打压植骨或结构性重建以及干骺端袖套和锥形补块等，需根据股骨和胫骨骨缺损的大小和位置进行选择。本文对全膝置换翻修术中各种骨缺损的处理方法进行了综述。 　　术前评估 　　术前评估的目的在于厘清前次手术失败的机制以避免在翻修术中重蹈覆辙。翻修术后如果依然存在无法解释的疼痛，将引起患者极大的不满，所以翻修前确定前次手术的失败机制具有非常重要的意义，将有助于判断患膝周围骨和软组织结构的缺损并相应的制定术中重建计划。术前评估中，术者需确定患者的症状是否由前次全膝置换失败所引起，并将其与其他外在因素(如髋关节和脊柱的病变)所致的疼痛症状区分开。同时还需排除一系列的全膝置换翻修术的禁忌证，包括感染、夏科氏关节、神经肌肉疾病和严重的内科疾患等等。 　　整个术前评估的流程应从详细回顾病史和临床查体开始。应对前次手术记录进行细致的分析，包括所采用的术式、软组织松解的范围和程度、所使用假体的型号和类型等等。为排除感染，还应进行全血细胞分类和计数、ESR(红细胞沉降率)、C-RP(C反应蛋白)等辅助检查。同时，还推荐常规进行膝关节穿刺，对关节液进行培养和分类计数。如果关节液白细胞计数≥2500/mm3且分类计数显示中性粒细胞比例≥66%，则高度提示感染。对关键影像学资料的分析同样有助于制定翻修手术计划。通过负重前后位片、侧位片以及Merchant髌骨轴位片，可以全面了解股骨和胫骨假体型号、位置及固定情况，可评估关节周围骨量丢失的程度，并可对髌骨的高度及冠状面上的位置进行测量。X线评估往往会低估骨量丢失的程度，需要予以注意。通过双下肢全长片，可对患肢的对线情况进行测量并了解长骨的畸形程度。而CT扫描资料则可更精确的评估骨量丢失程度和假体的旋转对线等情况。 　　骨缺损的分型 　　已有多种针对骨缺损的分型系统，但骨缺损的范围、形态和体积均有待术中取出假体后方能最终确定。骨缺损可被简单地分为包容性和非包容性骨缺损。包容性骨缺损周围仍有完整的骨皮质进行包绕，翻修时可通过颗粒骨植骨或骨水泥螺钉进行填充。而非包容性骨缺损周围的骨皮质部分或全部丧失，通常需要通过组配式假体垫块、结构性植骨或干骺端金属袖套或锥形补块进行重建。 　　安德森骨科研究所分型系统(AORI)是广为接受的骨缺损分型系统，广泛应用于全膝置换翻修术中对骨缺损的评估。此系统将股骨远端和胫骨近端的骨缺损分为3型。AORI I型骨缺损程度较轻，较典型的情况是缺损区周围骨皮质完整，关节线位置接近正常，无或仅有轻度假体沉降。此型骨缺损的处理，可根据情况选择增加截骨量(消除骨缺损)、稍偏移假体位置(避开缺损)、颗粒骨植骨或骨水泥螺钉(填充骨缺损)等方法。AORI II型的缺损程度较I型更重，根据骨缺损涉及的范围可进一步细分为2个亚型，涉及1侧间室的为IIA型，涉及2侧间室的为IIB型。AORI II型骨缺损周围的骨皮质可保持完整或部分缺失，通常呈现为干骺端的中心性或周围性骨结构缺失。常伴有关节线位置的改变或假体下沉，而侧副韧带的股骨和胫骨止点均保持完整。AORI II型骨缺损病例，如果缺损相对较小仍可沿用AORI I型骨缺损的处理方式。如果骨缺损程度较重，还可根据具体情况选择结构性植骨、假体垫块、干骺端袖套或锥形补块等方式以恢复关节线的正常位置。AORI III型是干骺端骨结构缺失最严重的类型，缺损区周围的骨皮质大量缺失，侧副韧带的止点缺失。通常需要采用限制性假体进行翻修。处理此型骨缺损的方法包括结构性同种异体骨重建、干骺端袖套或锥形补块重建、髁替代型铰链式假体翻修或截肢。 　　骨缺损治疗策略的选择 　　增加截骨量或偏移假体 　　增加胫骨近端或股骨远端的截骨是一种非常简便的消除骨缺损的方法。但需要注意的是，在行初次置换时已进行了截骨且而置换失败和取出假体均会导致进一步的缺损。过度截骨会降低残留松质骨的支撑强度并被迫选用较小型号的胫骨假体。Harada等已经证实，胫骨截骨超过软骨下骨平面5mm即可使胫骨的支持强度明显下降。而采用较小的胫骨假体则可进一步减少有效固定面积并相应的增加胫骨基座和骨水泥骨界面的负荷。基于上述原因，在全膝翻修时仍应避免去除过多的骨量。本文作者推荐在股骨侧或胫骨侧可增加1-2mm的截骨量，而剩余的骨缺损则可通过其他方式进行处理，将在后面的内容中进行讨论。 将胫骨假体在冠状面上进行偏移以避开缺损