外科下册考试资料.doc

1Glisson鞘：肝动脉、门静脉和胆管自第一肝门处进入肝实质始，三者始终被在一结缔组织鞘包裹，称为Glisson鞘。 2细菌性肝脓肿： 1细菌性肝脓肿病因/入肝途径： 血源性：多为隐源性。全身性感染，细菌经肝动脉侵入肝脏，如亚急性心内膜炎、痈等，致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，多见于体质较弱、伴有糖尿病者。 胆源性：化脓性胆囊炎、各种原因的胆管炎，细菌经胆管上行或直接侵入肝实质。致病菌以大肠杆菌和厌氧球菌为常见。 经门静脉播散：现已少见。腹腔感染、肠道感染、痔核感染等导致化脓性门静脉炎至肝脓肿，或脓栓入门静脉直接种植在肝实质。 肝邻近器官的感染,细菌经淋巴系统侵入肝脏。 开放性肝外伤时细菌直接侵入，细菌亦可来自破裂的小胆管 2临床表现：a起病较急，多以寒战、高热为首发表现，多呈驰张热，体温可超过40℃，伴有大量出汗。b肝区疼痛：肝实质的小脓肿对肝被膜刺激较小时，病人多无不适，或有右季肋部不适；较大的脓肿或被膜下感染直接刺激肝被膜时，可出现肝区疼痛。c乏力、食欲不振、恶心和呕吐。为脓毒症所致，病人消耗明显，很快出现重症病容。体征：肝区叩击痛为常见；腹部压痛多不明显，位于肝下部者可有压痛表现；胆源性者如为大的胆管梗阻，病人可伴有黄疸；无胆管梗阻的肝脓肿病人出现黄疸，表示病情严重，预后不良 3、并发症 可穿透肝被膜：入胸腔→脓胸；经膈肌破入气管，咳脓痰；左肝脓肿穿入心包→心包积脓；破入膈下→膈下脓肿；破入腹腔→腹膜炎；体质较弱者，可出现肝脏的弥漫分布的脓肿 4鉴别诊断：阿米巴性肝脓肿、胆石症胆管炎、胆囊炎、右膈下脓肿、原发性肝癌、肝囊肿并感染、右下肺炎 5治疗： 1非手术治疗：适应于急性期，炎症局限、尚未形成脓肿者。主要方法是应用大剂量有效抗生素和全身支持疗法。 2、B超引导下经皮经肝肝脓肿穿刺抽脓或置管引流术。 3手术治疗指征： 胆源性肝脓肿，胆道疾患需手术处理时； 局限一叶的慢性肝脓肿，预计穿刺置管不能治愈时； 有并发症的肝脓肿，如穿透膈肌入胸腔或形成支气管瘘、腹膜炎或膈下脓肿； 经穿刺置管引流无效者。3、阿米巴肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别 ? 阿米巴性肝脓肿 细菌性肝脓肿 病史 有阿米巴痢疾史 继发于胆道或其它感染 症状 起病较缓慢，病程较长 起病急，毒血症明显 体征 肝大显著 肝大不显著 脓肿 较大，单发 较小，可多发 脓液 巧克力色,阿米巴滋养体 黄白色，细菌 血象 WBC↑ WBC ↑↑ 血 培养阴性 可阳性 粪便 阿米巴滋养体或包囊 无 治疗 抗阿米巴治疗有效 无效 4、肝海绵状血管瘤手术指征： 巨大肝血管瘤有明确的压迫症状者； 有瘤内动静脉瘘或并发Kasabach—Merritt综合征者； 不能排除原发性肝癌者。 5、原发性肝癌 原发性肝癌的临床表现？原发性肝癌的诊断要点及治疗方式：肝炎肝硬化病史，典型症状：肝区疼痛，进行性肝肿大；AFP；影象学（B超、CT、MRI、肝动脉造影）；肝穿刺针吸细胞学检查等。治疗方式：①手术治疗包括规则和非规则性切除；②不能切除的行TAE、射频、微波或无水酒精注射等③化疗④放疗⑤生物治疗⑥中医中药治疗。 目前肝癌手术切除的范围及目标？切除的范围包括肿瘤及周为1cm以上的肝组织，或者肿瘤所在的肝段或肝叶切除；根治切除需要达到：肿瘤彻底切除，余肝无残癌，门静脉无癌栓，术后两个月AFP正常值以下且不增高，影像学检查未见肿瘤残存及再发。 1分型： a按大体形态：巨块型、结节型和弥漫型； b按肿瘤大小：（微小肝癌:直径≤2cm），小肝癌：直径2.1～5cm，大肝癌:直径5.1～10cm，巨大肝癌:直径＞10cm。 c按组织学类型：肝细胞型（hepatocellellar carcinoma, HCC）、胆管细胞型和二者混合型。 d根据癌细胞分化程度：Ⅰ级：高分化，Ⅱ、Ⅲ级：中分化，Ⅳ级：低分化。 2原发性肝癌转移特点： 易侵犯门静脉支，形成门静脉癌栓→肝内转移； 血行淋巴转移：肺、骨、肾和肾上腺、脑等。 直接侵犯肝静脉→下腔静脉和心房。 直接侵犯邻近器官：如结肠、肾上腺、胃或膈肌。 通过淋巴途径转移至肝门、腹膜后、纵膈和颈部等。 癌细胞脱落种植于腹腔→腹膜转移→腹水 3临床表现： 肝区疼痛：多为癌肿的快速生长使肝被膜紧张所致。多为隐痛、胀痛等。 消化道症状：为非特异性，可有食欲不振或厌食、腹胀、恶性、呕吐、腹泻等。 肝大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。 乏力、消瘦，晚期呈恶病质。 发热：少见。多为低热，个别可为高热 癌旁表现（癌旁综合征）：低糖血症、红细胞增多症、高血钙症、高胆固醇血症、少见的有皮肤卟啉症、女性化、类癌综合征等。 体征：肝大：见于中晚期。结节感明显，质硬； 黄疸：肿瘤压迫大胆管，或直接侵犯胆管堵塞胆管所致，发生肝门淋巴结转移压迫胆总管。 腹水：原因有原有的肝硬化门静脉高压症、肿