外科考试重点整理.doc

外科学考试整理资料（孙育欣 彭云 蔡智立版） 一 尿石症进展：外科治疗治疗进展：已成功转型，以微创治疗为主约占95%-100%。 1.ESWL:体外冲击波碎石术（Extracosposed Shock-wave Lithotripsy）适应症：(1)部位：肾，输尿管（上、下段），膀胱。(2)PCNL的辅助治疗。(3)大小：以6mm—20mm为佳。(4)分肾功能正常或接近正常。梗阻时间短。如时间长则可能形成息肉，碎石后难排出。禁忌症：输尿管中段结石，尿道结石，肾下盏结石为相对禁忌症。出凝血时间异常，心功能或心率异常，呼吸异常，肥胖，合并感染，结石太大、太多，肾功能不全。并发症：出血；绞痛；发热；对肾功能有一定影响。故治疗不宜超过3次。 2.D-J管+ESWL。 3.URS。输尿管镜技术 适应部位： 尿道、膀胱、输尿管各段。（软镜，硬镜）、肾镜（软）。URS为近10多年进展最快，镜子直径越来越小，操作腔越来越大，视野越来越清楚。电子镜。URS禁忌症：尿道或输尿管狭窄致无法入镜。髋关节畸形，不能摆体位。并发症： (1)粘膜损伤(2)假道或穿孔(3)粘膜撕脱(4)感染(5)狭窄 4.PCNL。HYPERLINK /viewHTML/PeriodicalPaper_cqykdxxb200912042.aspx经皮肾镜碎石治疗（percutaneous nephrolithotomy or minimally invasive PCNL） 适应症：(1)几乎所有需手术干预的肾结石，尤其是多次手术后复发或残留的结石。 (2)输尿管上段（L4水平以上或估计肾镜输尿管镜可达者）、积水较多或肾功能差的结石患者。而息肉包裹的结石碎石效果不理想者。(3)特殊类型结石。如小儿、肥胖者、孤立肾、移植肾、马蹄肾结石、无积水肾结石、巨大鹿角结石等传统手术难以完成者。PCNL禁忌症：同开放手术。原则：(1)从微造瘘通道→大通道(2)从简单结石、小结石→复杂结石、大结石(3)从有积水肾脏→无积水肾脏(4)从单通道→多通道(5)肾功能差或有感染者→先引流造瘘→手术。并发症及处理：出血是最常见的并发症。分为静脉出血、动脉出血及动静脉瘘或假动脉瘤。应注意术中穿刺点的选择，避开肾柱、肾实质厚处。术中出血多应停止手术，行Ⅱ期处理。可用加压止血，留置造瘘管并夹管。绝对卧床。必要时可行介入栓塞止血。周围组织损伤。肾周脏器如胸膜，肝脾，结肠等。应注意穿刺点的选择，进针深度及方向。术前应做好肠道准备。术中严密观察，不可盲目操作。尿瘘及感染。注意引流通畅、安置D-J管及造瘘 术中水中毒及其他心肺并发症。对症处理。 二 门脉高压腹水形成机制 1 门静脉压力增高 门静脉系毛细血管滤过压增加 2 低白蛋白血症 血浆胶体渗透压降低 血液成分外渗 3 淋巴液生成过多 超过胸导管的引流能力 淋巴液来自肝包膜 肝门淋巴管渗出至腹腔 4 继发性醛固酮增多 肾钠重吸收增加 抗利尿激素增多 水重吸收增多（有效血循环量不足） 治疗：腹水超滤回输技术 穿刺放腹水技术 腹腔颈静脉分流术 门腔分流术 经颈静脉肝内门脉系统分流术 肝移植 利尿药的使用 补充白蛋白 三 胆管结石常用手术方法： 　肝胆管结石病是特指始发于肝内胆管系统的结石，可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。手术是治疗肝胆管结石的一种方法。手术方法有： 　　（1）取尽结石、切除病灶时所用的手术方式包括：①经肝门肝内胆管切开探查取石术；②经肝实质肝内胆管切开取石术；③肝叶或肝段切除术。 　　（2）切开狭窄、解除梗阻、修复胆管缺损时常用的术式：①狭窄胆管切开整形，带蒂空肠瓣修复胆管缺损；②狭窄胆管切开整形，胆囊瓣修复肝胆管缺损；③狭窄胆管切开整形，肝圆韧带脐静脉内膜修复肝胆管缺损。 　　（3）使胆道引流通畅的术式（胆肠内引流术）：①胆管空肠鲁氏Y吻合术；②间置空肠胆管十二指肠吻合术；③间置空肠胆管空肠吻合。 基本手术原则：手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。 四 肠外营养适应症： 胃肠道梗阻—贲门癌 幽门梗阻 高位肠梗阻 胃肠道闭锁 胃肠道吸收功能障碍：短肠综合症 肠瘘 克罗恩氏病 硬皮病 系红 放射性肠炎 严重腹泻 顽固呕吐 大剂量化疗 放疗 或接受骨髓移植 中重症急性胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍 严重的分解代谢状态 大范围手术 大面积烧伤 严重的复合伤 破伤风 有疗效的适应症： 中度应激 肠道炎性疾病 妊娠剧吐 或神经性拒食 炎症粘连性肠梗阻 炎症反应综合症 应激状态的病人 五 抗肿瘤血案生成研究中有待解