多发性骨髓瘤的治疗.ppt

多发性骨髓瘤 的治疗  多发性骨髓瘤（MM）的发生发展是一个涉及多种因素的复杂的病理生理过程，其中免疫功能的紊乱和失调在MM的发病机制中起着重要作用。人类8型疱疹病毒感染、细胞因子网络失调、骨髓微环境、骨髓血管新生、染色体和基因异常等与发病相关。 多发性骨髓瘤是老年人易患的肿瘤，是血液系统第二大恶心肿瘤，当前仍认为是不可治愈的疾病。我国的发病率低于欧洲各国，年发病率约1/10万人口，随着医疗水平的不断提高和人口的老龄化，MM的发病率也不断上升。不适当的治疗常会导致治疗失败，还可能危及生命，规范化的治疗时延长生存期、改善预后的重要途径。这些治疗包括：MM的初始治疗，造血干细胞移植，靶位移植（沙利度胺、蛋白酶体抑制剂、砷剂），维持治疗和MM治疗。 关于多发性骨髓瘤的疗效报准国内外略有不同 一、 Bataille提出简易分期（第六版内科学）： Ⅰ期ALB（血清白蛋白）30g/L和β2-MG（β2微球蛋白）6.0mg/L Ⅱ期ALB（血清白蛋白）30g/L和β2-MG（β2微球蛋白） 6.0mg/L Ⅲ期ALB（血清白蛋白）30g/L和β2-MG（β2微球蛋白）6.0mg/L 因为血清β2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关，血清白蛋白水平与骨髓细胞生长因子白介素-6的活性负相关，次项标准仅有两项参数：血清白蛋白水平和β2微球蛋白。 今年来细胞遗传学和分子生物学特征作为判断预后的决定性因素的重要性不断得以重视。13号染色体缺失或异位，t(4；14),p53缺失表示预后不良。 二、 MM的治疗 （一） MM的初始的治疗 新诊断的MM，初始治疗至关重要，其目的是有效地降低肿瘤负荷，缓解症状，尽快达到平台期。2004年美国NCCN推荐的初始治疗方案包括：MP（美法仑、泼尼松），VAD（长春新碱，多柔比星，地塞米松），TD(沙利度胺，地塞米松)，这些治疗的最佳方案已经广泛应用于临床。 1. 化疗方案的选择 对于初始治疗准备进行自体干细胞移植的患者（ASCT），因此为了采集到足够数量和质量良好的干细胞，初始治疗要避免使用具有积累性骨髓抑制的药物（如马法兰、干扰素）。一般情况下ASCT前的诱导方案包括VAD方案，DVD方案，TD方案，单用地塞米松或VAD＋沙利度胺等方案，大量研究资料表明：初始治疗后获得CR或nCR的患者进行ASCT的预后更好。 2. MP方案和一烷化剂为基础的多药联合方案是最基本，最常用的治疗方案。 （1）MP方案：由美法仑和泼尼松组成。美法仑0.25mg/(kg.d)［或8mg/(m2.d)］,口服1-4天，泼尼松60mg/(m2.d),口服，1-4天，每4－6周重复。MP方案的有效率为40％～60％，不倒5％的患者达到完全缓解（CR），部分患者可进入稳定/平台期，平台期持续18－24个月，中位生存期大约3年，不倒10％的患者生存率超过10年。 MP方案的特点是起效缓慢，可发生迟发性骨髓抑制，因而疗效判也应于3-4个疗程之后进行。治疗有效可一直用至平台期，大约需1年时间；未达到有效标准但疾病无进展也可继续用药；不主张更长期应用，其理由是：对溶骨性损害无效，持续每月或每六周给药可导致MDS或AL严重损害造血干细胞导致移植失败，并且长期应用可导致肺纤维化。另外在应用该方案须注意以下几点：空腹服用Mel以减少食物影响药物吸收；年龄大于70岁或肾功能不全者药量需减少1/3；如果出现明显骨髓抑制药量减少25％；如下一疗程前白细胞3*109/l,PTL100化疗延期一周进行。 （2）以烷化剂为基础的多药组合方案：最有代表性的是M2方案，即VBMCP方案：长春新碱1.2mg/(m2.d)，静脉注射，D1，卡氮芥20 mg/(m2.d)，D1，静脉注射，美法仑8 mg/(m2.d)，口服，D1-4，环磷酰胺400 mg/(m2.d)，静脉注射，D1，泼尼松40-60 mg/(m2.d)，口服，D1-14。被广泛应用的还有VMCP和ABCM方案，有研究报道与作为标准方案的MP方案相比较，总的生存期没有明显差异。对于预后较好的患者MP方案较适合。 （3）MTP方案：即Mel+Pred+Thal（反应停，沙利度胺） Palumbo等Mel4mg/(m2.d),d1-7; Pred 40mg/(m2.d) ,d1-7,Thal100mg/d ,持续口服，每28天一个周期，共6个周期，MPT与MP的CR+n CR分别是27.7％和5.4％（P0.001），PR分别是49.4％和43.1％，中位无事件生存期分别是25.2个月和13.7个月（P0.001），但深静脉血栓形成发生率MPT高于MP组，分别是21.3％和7.1％。 MTP方案治疗MM方案缓解率高,给药方便,仅口服用药,患者可以在加重服药治疗,定期门