寰枕关节损伤.doc

第十一章 脊柱骨折脱位 第1节 寰枕关节损伤 一、概述 寰枕关节损伤（Atlas HYPERLINK /search?q=occipitalkeyfrom=E2Ctranslation occipital joint injury ）, 通常是由剧烈的暴力引起，导致的枕骨髁骨折、寰枕关节脱位和（或）伴有脑、脊髓、神经损伤的严重的损伤。 枕骨髁骨折通常与头部外伤有关。1817年Bell首先报道一例枕骨髁骨折。后来由于头颅CT的广泛应用，枕骨髁骨折的诊断越来越普遍。Blackwood 在1908年首次报道了寰枕关节脱位，这种损伤的病例罕见，多数患者因致命的脑干伤而死亡，所以很难留下临床资料。随着交通事故现场救治和术前心肺复苏及护理水平的提高以及新的影像技术和急救医生警踢性的提高，使这此致命伤得到了早期诊断。 寰枕关节损伤约占严重颈椎损伤的1～6%通常是由剧烈的暴力如交通事故及高处坠落等因素造成的，通常是致命的，多数患者常在被送往急诊室之前就己经死亡。随着早期诊断及救治技术的提高，寰枕关节损伤患者的生存率相应地提高，及时、准确的诊治对该类损伤患者的预后可产生重大影响。 （一）病因 引起上颈椎损伤最为多见的直接原因是交通事故，其次是高处坠落及运动伤，包括潜泳或高台跳水。 （二）病机及辩证分型 本病因外力作用于机体致骨断筋伤，经脉受损，血离经脉而成瘀，血瘀不去，则气亦无所行，气血运行不畅，气伤痛，形伤肿，瘀滞不通，不通则痛，属气滞血瘀证。按照骨伤三期辨证：初期瘀血内积，肿痛俱甚，骨折筋断，经络阻塞，气血不通；中期瘀血初化，肿胀渐消，疼痛有减，但筋骨未连；后期受伤日久，气血亏虚，精津耗损，接合欠固。 （三）病理 从解剖上看，枕颈关节呈水平状，易引起脱位，但其周围不仅有多条坚强的韧带组织，且周围肌群也很发达，因此在一般情况下，造成此处骨折脱位的机会并不多见，相反，下一椎节的寰枢关节却极易引起损伤，但如果作用于头颅部的横向暴力来得突然而迅猛，以致这股剪应力集中至枕颈关节处时，则也可引起这一对椭圆形关节的位移。枕颈关节脱位的致伤原因以交通事故为多见，好发于步行者与汽车相撞的交通意外中，尤其是小儿在马路上奔跑时与对面驶来的汽车撞击时，因儿童身高较低，头部易最先受到暴力撞击而引起枕寰关节急性脱位，且大多死于事故发生地，这主要是由于这种位移超过了寰椎椎管内缓冲间隙的最大限度，并对延髓形成压迫所致，如仅仅引起半脱位，而尚未对延髓造成致命性压迫时，患者则有可能存活下来，但这种侥幸者毕竟十分少见，此外，院前的救治水平对这种损伤存活率具有关键影响作用，另一方面，应注意这种损伤易伴有颅底与寰椎骨折以及脑外伤等，在检查时应注意。 此外，轴向压缩力所引起的枕寰连接部骨折，也可引起枕骨髁骨折与颈1前后弓分离骨折，这一水平的损伤死亡率很高，对此种损伤，不宜选择手术固定，以防加重伤情。 三、诊断 （一）临床表现 1.病史 均有较明确的外伤史。 2.临床症状 主要为枕颈段局部的损伤症状，并伴有颈髓以上的神经功能障碍，轻重不一，轻型表现脊髓刺激症状与体征;重型出现意识丧失和自主呼吸消失，并有永久性人工呼吸机依赖现象。 （二）物理检查 枕骨粗隆下方压痛明显，头颈部被动活动受限，尤以旋转功能受限为主。伴有脊髓损伤可有脊髓神经支配区域的皮肤感觉和肌力的改变。有枕大神经卡压时可出现枕大神经分布区域放射性疼痛或皮肤感觉障碍。 （三）影像学检查或测量 1.X线平片：可显示椎前阴影增宽，拍摄X线平片主要是用于除外其他类型的上颈段损伤以及用于对枕齿间距的测量（见图11-1-1)，在正常情况下，成年人的枕齿间距为4～5mm，超过6mm则表明枕寰关节半脱位或脱位。 图11-1-1枕齿间距测量示意图 图11-1-1枕齿间距测量示意图 图11-1-1枕齿间距测量示意图 2. CT或MRI：对诊断具有决定作用，并可显示枕骨髁骨折征。 （四）实验室检查 损伤后C反应蛋白和血浆D-二聚体可增高，但无特异性。 （五）诊断标准 按照《中华人民共和国中医药行业标准?病证诊断疗效标准（ZY／T001.1-94）》中医骨伤科病证诊断疗效标准部分中寰椎、枢椎骨折、脱位的诊断依据： = 1 \* GB3 ①有明确外伤史。 = 2 \* GB3 ②颈及后枕部疼痛，颈犟，不能作旋转及屈伸活动，常伴有脊髓损伤。 = 3 \* GB3 ③ X光片显示椎前阴影增宽，枕齿间隙超过6mm。 = 4 \* GB3 ④CT和MRI对诊断有重要意义，并可显示枕骨髁骨折征。 （六）分型标准 枕颈(寰)关节损伤的临床分型主要分以下两型。1.完全脱位型（见图11-1-2) 主要引起四肢瘫及生命中枢危象，多伴有脑干损伤，并在受伤当时或短期内死亡，入院后的死亡原因主要是由于自主呼吸消失，以致引起呼吸及循环系统功能衰竭，而伤后立即死