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第三篇　心血管影像学实习指导 第一次实习　检查方法 一、普通X线检查 1、胸片：实地参观心脏四个常规体位胸片摄影。 【要求】 胸部摄片是心脏X线检查的最基本方法，能显示心脏大血管及各房室的形态、大小。胸片容易得到心血管和胸肺的整体形态以及对肺循环的观察是其他方法所不能比拟的，在心血管形态学检查中应首先采用。心脏常规摄影位置中后前位是基本位置，而右前斜、左前斜和左侧位是根据需要选用的辅助位置。 后前位：基本体位：tele-radiography。 前后位：多为危重病人卧位检查。 左前斜位片：可同时观察左房、右房、左室、右室四个心腔的增大和展现主动脉弓的全貌，如着重观察主动脉弓时可吞钡显示食管与主动脉弓关系。 右前斜位片：可观察肺动脉段突出与右心室漏斗部的增大。同时服钡显示食管，以确定左心房有无增大及增大的程度。 侧位片：常取左侧位，可观察左心房和左心室的增大。观察左心房需食管吞钡摄片。对观察心、胸前后径，胸廓有无畸形，主动脉瘤与纵隔肿物的鉴别、定位是适宜的体位。右位心者可取右侧位。 2、透视：临床观察1例心脏透视检查。 【要求】 应采取站立位进行，它最主要的优点和目的是： 改变体位，从不同角度观察、分析各房室大血管的情况及鉴别心血管本身与心血管外结构； 观察心脏大血管的搏动及其对心脏形态的影响；观察心血管有无钙化； 了解呼吸对心脏、大血管形态、位置的影响； 少量胸腔积液与胸膜肥厚粘连的鉴别；观察心包积液等； 核对或校正因胸廓畸形、体位不正或吸气不足（特别是婴幼儿）等造成的胸片心脏影像失真。 但由于透视有检查射线量较大、影像清晰度较差、不能留下客观的影像记录以供复查对比和会诊、检查结果受检查者个人水平及主观因素影响等缺点，不应作为首选检查，而应作为常规补充检查方法，在摄片的基础上有目的的进行。特别应避免把透视作为筛选检查的错误做法。现在影像增强透视日益普及，荧光透视则应逐步淘汰。 二、心血管造影 临床参观心血管造影术和心血管造影影像 【要求】 心血管造影是向心血管腔内注入造影剂，对心血管形态解剖和血流动态进行全面观察与评价，一直被视为心血管影像诊断的“金标准”。 但由于需插管注入造影剂为有创检查等缺点，使其作为需严格掌握适应证的检查方法。 近年来随着UCG、ECT、MRI、CT特别是EBCT等非创伤性检查的应用和发展，对心血管造影的“金标准”地位提出了挑战。 三、CT 结合阅读心血管CT和MRI片，了解CT和MRI在心血管检查中的应用。 CT影像分辨力的提高是CT应用于心血管的基本保证。包括：空间、密度和时间分辨力的提高，特别是时间分辨力。 常规CT：不能直接进行心脏检查，对心包和大血管病变的诊断有价值。 （1）先天性右肺不发育，心脏右移。 （2）心包积液，双侧胸膜腔积液。 （3）心包积液（CE） （4）心包囊肿 （5）右室室壁瘤 （6）左中纵隔胸腺瘤 （7）右中后纵隔神经纤维瘤 （8）主动脉夹层（Debakey Ⅲa型） （9）降主动脉梭形动脉瘤并假性动脉瘤 （10）腹主动脉夹层 SCT：对室壁瘤、心肌病等有一定诊断价值，对心包改变、大血管改变能较好显示， 配套心电门控能更好显示心脏结构。 EBCT：又称超高速CT（UFCT）。可较准确地实现脏器双期和三期动态扫描。可对器官血流灌注状态作出准确的定量、定性评价。EBCT 克服了体位成像的限制，能重建出较清晰的3D动态图像。EBCT心功能评价较心血管造影更准确，显示心血管与周围组织关系优于心血管造影。EBCT价格昂贵，但使有创检查变成了无创或少创检查，综合效能/价格比明显提高。 四、MRI： 1、心脏大血管MRI检查的优点是： 由于血流的流空效应，不用造影剂即能清楚显示心脏大血管内部结构； MRI为无创伤性检查； 可从冠状面、矢状面、横断面以及斜面来显示心脏大血管的层面形态。 心电门控和cine-MRI应用，提高心动周期影像时间分辨率, 对心脏容积和心壁运动功能进行评价。 但MRI临床应用有较强的环境限制性。 对瓣膜的显示不如UCG，钙化无信号为其限度。 2、MRI心血管检查示教片 （1）正常心脏大血管 （2）Marfan’s Syndrome （3）主动脉夹层Debakey Ⅲa型） （4）胸主动脉梭形动脉瘤 （5）心包肿瘤并大量心包积液 （6）左前中上纵隔肿瘤 五、心血管影像诊断原则和分析方法 分析应遵循正确的诊断思维方法，可按下列一般性原则步骤进行： 1、评价影像的技术质量。 2、循序全面观察。 3、区别正常和异常。 4、描述异常影像，推断异常影像的病理基础。 5、密切结合临床和其他资料，综合分析作出诊断。 一个较完整的心血管病影像诊断的内容应尽量解决如下两个方面的问题： 1、定位定性诊断 2、定量分析评价 心血管影像检查诊断的结论可有两种形式 1、明确的诊断结论 2、