心内出科考题及答案1.doc

试题一 一、女，29岁，农民。反复劳力性心悸，气短5年，再发加重2周入院。休息症状不能完全缓解，不能平卧，尿少伴水肿。 体格检查：T 37℃，P 121次/min，R 20次/min，BP 120/75mmHg 。半卧位，巩膜轻度黄染、口唇紫绀，颈静脉怒张，气管居中，双下肺可闻小水泡音，心尖搏动左移位，心界向左扩大，HR130次/min，率不齐，S1增强，P2亢进、通常分裂，心尖部闻中度舒张期，隆隆样杂音，胸骨左缘4、5肋间闻2/6级SM。肝右肋下2.5cm，质地中等，边钝，双下肢轻度凹陷性水肿。 问题：1、本例最可能诊断？ 2、诊断依据？ 3、需要和那些病变鉴别？鉴别依据？（至少一种鉴别） 4、可以选择何种辅助检查帮助进一步诊断？ 5、治疗措施下列哪些选项是错误的？ A．药物治疗优于手术治疗；B.华法林；C.洋地黄；D.ACEI类；E.利尿剂；F.可考虑行经皮二尖瓣成形术 (一)答：1、诊断；风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 相对性三尖瓣关闭不全 心房颤动 心功能Ⅳ级 2、依据：反复劳力性心悸，气短 心尖搏动左移位 S1增强，P2亢进、通常分裂 二尖瓣狭窄 心尖部闻中度舒张期，隆隆样杂音 心尖搏动左移位、胸骨左缘4、5肋间闻2/6级SM 相对性三尖瓣关闭不全 P 121次/min ，HR130次/min，率不齐 可能为心房颤动 劳力性心悸、气短+不能平卧，口唇紫绀、双下肺可闻小水泡音 肺淤血 颈静脉怒张+肝右肋下2.5cm，质地中等，边钝，巩膜轻度黄疸+双下肢轻度凹陷性水肿 右心衰 病人不能平卧休息时候有气促 考虑为慢性心功能Ⅳ级 3、如: 肝淤血所致肝大、黄疸与其他肝病鉴别 肝淤血可查到心脏病的体征、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性， 其他肝病无上述发现，并可能查到病毒性肝炎标志物阳性、AFP阳性、肝内占位、脾大等。 如：肺部罗音鉴别肺淤血与肺部炎症 肺淤血有咳嗽、呼吸困难与体位有关，坐位缓解卧位减轻；痰液为白色或粉红色泡沫痰；有心脏病体征(心脏扩大、病理性杂音、奔马律、交替脉)；湿罗音比较对称，与体位有关。X线有心影增大，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺，可以见到Kerley B线。 肺部炎症有痰为粘液性或脓性痰，发热，湿罗音常不对称分布，血常规示WBC升高；X线见点状或片状炎症浸润阴影或实变影。 如：器质性二狭心尖部舒张期杂音与相对性二狭Austin-Flint杂音的鉴别：Austin-Flint杂音见于中、重度主闭，杂音呈柔和递减型，不伴有S1亢进和开瓣音，X线心影呈主动脉型、左室大，心脏B超可确诊。 4、心脏彩色B超可确诊瓣膜病（各房室扩大和瓣膜病变、异常血流等情况） X线胸片对心脏扩大、肺淤血及鉴别肺部感染 ECG可以诊断心律失常、左房肥大、右心室肥大 血常规检查排除有无感染 病毒性肝炎标志物检查排除有无病毒性肝炎 肝功能检查了解黄疸的性质和肝功能损害程度 必要时腹部B超进一步明确肝功能损害的原因 ASO、ESR、CRP、WBC了解风湿活动 5、A和D是错的。 二、男性，50岁，反复头晕10年，活动时气促、胸闷2个月。查体：P90次/分，R16次/分，BP160/100mmHg，心尖抬举性搏动，心界向左下扩大，HR90次/分，心尖2/6级SM。 问题： 1、初步考虑可能是什么病？ 答：高血压病，高血压性心脏病，心功能不全 2、问诊应该着重什么内容？ 答：全面的病史采集极为重要，应包括： 家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史； 病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用； 症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况； 有无提示继发性高血压的症状； 生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况； 药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等； 心理社会因素：详