急性肾功能衰竭.ppt

急性肾功能衰竭 天津市第一中心医院 ICU 王勇强 流行病学： 急性肾功能衰竭诊断标准不统一，流行病学调查结果差异性很大。 单纯ARF的病死率明显低于ARF合并多器官功能衰竭者。 影响ARF预后的因素：原发疾病的病情；肾功能受损程度；病情进展的速度；是否存在有其他并发症。 ARF的病因： 根据致病因素在肾脏的直接作用不为ARF分为：肾前性、肾性和肾后性三大类。  1.肾前性急肾衰 低血容量 有效循环血量减少 心输出量减少 肾血管阻塞 肾血管的自身调节紊乱 2.肾性急肾衰 肾小管疾患 肾小球疾患 急性肾间质性疾患 肾脏的小血管炎或大血管疾患所至 慢性肾脏疾病 肾后性急肾衰 因肾结石、肿瘤、血块、坏死肾脏组织或前列腺肥大所致的尿路梗阻。 因肿瘤蔓延、转移或腹膜后纤维化所致的粘连、压迫输尿管而引起梗阻。 1肾血流灌注不足 2肾毒性物质 病理生理改变 1.缺血：肾缺血引起氧输送不能满足细胞代谢需要时，则可引起肾衰竭。 缺血性肾衰分为：前驱期 维持期 缓解期 2. 肾小管损伤：各种毒素可引起近曲小管损伤，使之丧失重吸收、分泌和浓缩尿液的功能。继发血管收缩和肾小管堵塞。 3.血红蛋白尿和肌红蛋白尿：血流动力学不稳、细胞膜损伤导致凝血和炎症反应、肾小管内色素沉着以及内皮源性血管松弛因子的失活等。 4.间质性肾炎：免疫性间质性肾炎可导致肾小管功能异常和嗜酸粒细胞尿。 发病机理 1 血流动力学学说 2 细胞生物学说 3 细胞介质和炎症反应学说 细胞因子和炎症介质： ⑴粘附因子 ⑵肿瘤坏死因子-α（TNF-α） ⑶PAF ⑷腺苷 ⑸内皮素 ⑹氧自由基 临床表现 根据临床表现和病程的共同规律分为三期。 ⑴少尿或 无尿期 ： ⑵多尿期 ⑶恢复期 诊断及鉴别诊断 1.诊断思路： 了解病史、查体、导尿、做尿液分析 分析尿液结果、评价尿路情况 、了解血容量状态及心功能情况 根据病因确定初步治疗方案 为明确诊断可行肾活检。 1初发期急性肾小管坏死的诊断 除有明确的致病因素及少尿等ATN症征外，实验室检查有以下特点：尿、血渗量比为1.1：1.4；尿钠在20~40mmol/L之间；尿常规检验有轻度蛋白尿及少量管型。 2 ATN的诊断 除有明确的致病因素，突然少尿或无尿，若无少尿 ，血肌酐每日升高88.4~176.8mmol/L（1~2mg/dl）、尿素氮升高3.6~10.7mmol/L（10~30mg/dl）外，下述实验室检验具有诊断及鉴别诊断价值： ⑴必备条件 ①钠（滤过）排泄分数（FENa）＞2 ②肾衰指数（RFI）＞2 ⑵选择条件 以下四项中至少两项异常 ①尿、血肌酐比＜20：1。 ②尿、血毫渗量比＜1.1：1。 ③尿钠浓度＞40mmol/L。 ④尿氯浓度＞40mmol/L。 ARF诊断标准： 无肾病史，有引起急性肾小管坏死的病因（如肾缺血、肾中毒等）。 在补液或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增加。 肌酐清除率较正常降低５０％以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高。 B超显示双肾增大或正常大小。 无大量失血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不低与80g/L。 鉴别诊断： 与慢肾衰鉴别：慢肾衰多有慢性肾病史，有多尿或夜尿增多症状；慢性病容、贫血或合并心血管、骨病或神经病变；B超示双肾缩小、结构紊乱。 与肾前性氮质血症性少尿鉴别：通过补液实验与尿液检查可以鉴别。 与肾后性氮质血症鉴别：有导致尿路梗阻的原发病史；梗塞发生后尿量突然减少，梗塞一旦解除，尿量突然增加；B超检查或肾盂造影、同位素肾图及CT核磁共振等检查。 ARF严重程度的评估(了解) 急性肾衰的简化严重程度和预后评分系统(Liano) 预计死亡率=(加分值-减分值)% ARF肾功能评价(了解) 肾小球滤过功能 肌酐清除率(ml/min)=(140-年龄)*体重(kg)/72*血肌酐(mg/dl)(男性) 肌酐清除率(ml/min)=(140-年龄)*体重(kg)/85*血肌酐(mg/dl)(女性) 血肌酐的测定、血尿素氮的测定等。 肾小管功能的测定：尿渗透压、尿比重等 肾血流量的测定：肾动脉造影、超声多普勒法 医院获得性急肾衰的预防（了解） 预防感染：血管内导管和腔内导管限制性使用或尽早拔除；根据药敏结果使用抗生素，尽早停用。 防止肾毒性损害：避免使用肾毒性的药物，必须使用时应适当调整剂量等。 药物性预防措施：补充细胞外容量；必要时使用利尿、脱水剂以减少肾小管的阻塞；应用肾血管扩张剂、钙离子拮抗剂等。 围手