感染性心内膜炎新.ppt

感染性心内膜炎 概述 1、定义：一种或多种病原微生物感染心内膜、瓣膜或瓣膜相关的结构引起的疾病。 2、分类： 急性：原无心脏病的基础，侵入细菌毒力较强的细菌，起病急骤，进展迅速，病程6周以内。 亚急性：有心脏病的基础，侵入细菌毒力较弱的细菌，起病潜隐，进展相对缓慢，病程超过6周。 由于抗生素的普遍应用，本病的病程已延长，临床急性与亚急性难以截然划分，新的分类更注重病原学。 病因 1、心脏的原发病变 92%的IE均有原发心脏病变 先天性心脏病：室间隔缺损 法洛氏四联症 后天性心脏病：风湿性瓣膜病 二尖瓣脱垂综合症 心脏外科手术 2、病原体 急性：金黄色葡萄球菌 亚急性：草绿色链球菌 3、诱发因素：1/3可找到诱发因素 纠正牙病和扁桃体摘除术 心脏手术 长期使用抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂 发病机理 损伤-血小板沉积物形成-感染 1、内皮损伤和无菌性赘生物形成 2、病原微生物的定植 3、脓毒赘生物的播散 4、机体免疫系统的作用 临床表现 (一)??全身性感染毒血症状l、发热：80-90％，37.5-39℃，不规则或间歇性，10-20％无发热(心衰，肾衰，抗菌素应用)2、中毒症状：乏力、多汗、关节肌肉酸痛、体重下降3、进行性贫血，白细胞增高4、杵状指、脾肿大 临床表现 (二)栓塞现象 15-30％ 多在病晚期，亦可为首发症状；可为单发， 亦可为多发1、脑栓塞 栓塞性中风(失语、偏瘫)、栓塞性脑膜脑炎、脑出血及脑脓肿2、肺梗塞 胸痛、气急、咯血、紫绀、晕厥3、脾梗塞 左上腹痛伴脾肿大，脾区可闻摩擦音4、肾栓塞 腰痛，血尿5、冠状动脉栓塞 心梗性表现6、视网膜动脉栓塞 失明，可见Roth点（视网膜可见视丘附近小而苍白的罗特氏斑，常伴有出血灶）7、肠系膜动脉栓塞 腹痛，便血，肠梗阻8、四肢动脉栓塞 局部疼痛，脉搏减弱或消失，肢体变冷 临床表现 (三)皮肤粘膜病损1．瘀点 20—40％2. 皮肤欧氏结(0sler结)：微小栓子栓塞毛细血管产生皮肤瘀点，在小动脉引起内皮细胞增生和血管周围炎症反应。3．詹韦氏斑：含有细菌和中性粒细胞的感染性栓子导致的栓塞，并续发皮下出血坏死。 4．甲床下条纹状出血，有压痛。 临床表现 (四)心脏改变1，杂音 80-85％有杂音，特征性：原有杂音改变，新出现的杂音2，心力衰竭3，心肌脓肿，以瓣周围组织多见4，心律失常 临床表现 辅助检查 血培养 阳性率国外80-90％，国内30—50％，凡原因未明的发热、体温持续在1周以上，且有心脏病者，均应多次进行血培养。 血培养阳性率低原因：①应用抗菌素②培养手段③抽血时机和方式 提高血培养阳性的措施：①早抽血:用抗生素前、抗生素停用后3-7天 ②多次（24小时内3次）、足量抽血（大龄儿童5-7ml，婴幼儿1-5cm）③寒颤高热时抽 ④多种培养方式（厌氧、需氧和真菌培养）⑤延长培养时间 血培养 血培养 辅助检查（超声心动图） 1 超声心动图在IE诊断上的作用 特征性的赘生物、脓肿、新的人工瓣膜裂开或反流是诊断IE的4种有力证据 2 需手术治疗的超声心动图特征出现下列超声心动图改变提示病变需手术治疗（1）赘生物：①体循环栓塞后赘生物持续存在：二尖瓣前叶赘生物，尤其体积10 mm时；抗感染治疗头两周发生≥1次栓塞事件；抗感染治疗期间或治疗后发生≥2次栓塞事件。②抗感染治疗4周后赘生物体积增大。（2）瓣膜功能障碍：急性主动脉瓣或二尖瓣反流伴有心室衰竭体征；内科治疗无效的心力衰竭；瓣膜穿孔或破裂。（3）瓣膜周围受累：瓣膜裂缝，破裂或瘘管；新出现的心脏传导阻滞；适当抗感染治疗后出现大的脓肿或脓肿扩散。 3 超声心动图在IE并发充血性心力衰竭（CHF）中的作用 4 预测栓塞的危险性 5 诊断瓣环周围感染的扩散 6 预后评估 经食道超声心动图 临床诊断标准 DuKe标准和试行标准的比较 将血管征象由次要转为主要指标 赘生物不再强调须有漂移状 取消超声心动图作为次要指标 增加瘀斑、脾大、颅内出血、结膜出血、镜下血尿、Janeway斑为次要指标的免疫学征象 增加类风湿因子阳性作为次要指标的免疫学征象之一 增加贫血与发热(体温 38 )作为次要指标之一 增加心内膜受累证据和临床次要指标2项即可诊断为IE 将Duke标准中短期治疗明确改为4 d DuKe标准和试行标准的比较 DuKe标准和试行标准的比较 DuKe标准和试行标准的比较 DuKe标准和试行标准的比较 治疗 1、抗生素使用原则：早期、联合应用、剂 量足、选用敏感的杀菌药、疗程要长。 2、血培养