房颤的抗栓治疗及其监测.ppt

房颤的抗栓治疗及其监测 房颤多数发生在有器质性心脏病的患者，如高血压、瓣膜病、冠心病、心肌病、心包炎、甲亢等，有些发生在严重肺内感染基础上、围手术期等，少数找不到原因或者诱因称为孤立房颤或者特发性房颤。房颤的发生率明显与年龄相关，40岁以后房颤发生开始增加，65岁以后开始显著增加。老年人房颤发生率约7~14%，房颤患者的平均年龄为75岁，男性发生的比例高于女性。Framingham研究发现，年龄50~59，房颤发生率为1.5%，而年龄80~89岁发生率达到23.5%。 房颤是脑卒中的独立危险因素；有非瓣膜病性房颤的患者，发生脑栓塞的危险性是没有房颤的5-7倍，当心脏有瓣膜病时（如风湿性心脏病），发生比例更高，比正常窦性心率者高17倍。房颤导致的脑卒中具有很高的死亡率和致残率，给患者本人、家庭和社会带来极大的精神和经济负担。 房颤时心排血量减少四分之一以上，甚至达到50%，尤其同时存在心室功能有损害时。房颤可诱发或加重心力衰竭和肺水肿，诱发心肌缺血。 由于心房失去收缩能力，容易导致心房内血栓形成，脱落后引起脑栓塞或其它外周血管栓塞。Manning等使用食道内超声显示，233个发作时限大于48h的房颤患者，15%存在左房内血栓，除1例外都位于左心耳。 脑卒中的发生也与年龄相关，60岁以下的孤立房颤脑卒中发生率与年龄和性别匹配的对照组无明显差别，累积发生率为0.5%/年。慢性房颤患者缺血性脑卒中发生率平均每年5%，占全部脑梗死的10%~15%，但在不同的亚组患者变异很大。 慢性房颤发生血栓栓塞的的危险因素包括先前的短暂脑缺血发作（TIA）、脑卒中或周围血管栓塞，左室功能低下（超声中或重度心功能不全，或近期充血性心力衰竭）或高血压患者。次要的危险因素还有糖尿病、冠心病、年龄在65~75岁和甲状腺功能亢进。 器质性心脏疾病导致的房颤推荐常规抗凝治疗，如瓣膜病性房颤、风湿性心脏病换瓣术后、心肌病合并房颤等，尤其房颤患者已经发生血栓栓塞者。非瓣膜病性房颤是否应用华法林需要根据发生血栓栓塞风险的程度决定。 一、非瓣膜病性房颤患者抗凝的疗效 房颤患者最根本、最有效的治疗措施是在治疗原发疾病的同时考虑药物或电复律，但如房颤发生时间大于48h，必须在复律前后抗凝。如复律不成功或者复律后无法维持窦性心率，则必须考虑长期抗凝问题。 （一）、口服抗凝剂与安慰剂的比较 多个随机试验的荟萃分析显示，在非瓣膜病性房颤患者，对照组（未用抗栓药物）年脑卒中发生率为4.5%，而口服抗凝治疗的患者为1.4%，脑卒中危险下降了68%（95%可信限50~79%）；抗凝治疗的患者大出血没有显著性增加；抗凝降低死亡率33%（95%可信限9~51%），复合终点（脑卒中、周围血管栓塞和死亡）降低48%（95%可信限34~60%）。 （二）、阿司匹林与安慰剂的比较 在阿司匹林和对照组（未用抗栓药物）的比较中，总体上缺血性脑卒中的危险下降21%，年脑卒中率对照组为8.1%，阿司匹林治疗组为6.3%，P＝0.01。 （三）、口服抗凝剂与阿司匹林的比较 在口服抗凝剂和阿司匹林的比较中，总体上，应用华法令者脑卒中危险性下降程度明显大于使用阿司匹林者，比阿司匹林组下降约30~48%。 （四）、小剂量华法令加阿司匹林 有试验尝试使用低剂量华法令（INR 1.2~1.5）加阿司匹林，代替按INR调整的口服华法令（INR 2.0~3.0），SPAF 3试验（至少一个危险因素）发现，合用组年主要终点事件发生率为7.9%，而华法令组仅为1.9%，合用组每年脑卒中发生率多出6%（致残性脑卒中分别为5.6%和1.7%），两组大出血发生率相似，本试验进一步强调了在高危患者抗凝的必要性。 （五）、脑栓塞的二级预防 在房颤合并脑血管事件的二级预防，EAFT试验入选发生3个月以内的TIA或脑卒中患者，口服抗凝剂降低年主要终点事件率（血管性死亡、非致命性脑卒中、非致命性心肌梗死或周围血管栓塞）47%（对照17%比华法令8%），脑卒中危险下降66%（12%比4%），抗凝组没有患者发生脑出血。阿司匹林降低主要终点事件17%，脑卒中下降14%，与安慰剂对照组比较无统计学差异。 二、出血事件 使用口服抗凝剂脑出血的发生率非常低，总体上年发生率0.5%左右，但SPAF2试验发生率较高，在75岁以上患者达到了1.8%，出血事件与INR增高和年龄相关。适当的抗凝水平应有效预防脑卒中事件的发生和保持低的大出血（尤其脑出血）事件。 三、抗凝强度 观察发现，INR小于2.0，脑卒中明显增加；如INR小于1.5，则华法令几乎无效。多数情况下应该维持目标INR于2.5（2.0~3.0）。如INR大于3.0，出血事件增加，大于5.0出血事件急剧增加。 四、房颤患者的危险分层 不同的患者群体，危险因素的有无和多少不同，脑卒中