教学药历格式.doc

教学药历首页建立日期：2013年10月25日 建立人： 孙杰 姓名陈岩性别女出生日期1933 年10住院号0001328113住院时间 13年 10月 8日出院时间 13年 10月 17日籍贯 吉林民族 汉工作单位 家庭电系地址 长春市邮编130000身高(cm)卧床体重(kg)卧床体重指数卧床血型血压mmHg125/61mmHg体表面积卧床不良嗜好（烟、酒、药物依赖）嗜烟 有 约 50年，平均 20支/日。戒烟 已 约 11年。嗜酒 经常 约 40年，平均 1斤/日，其它：已戒酒10年主诉和现病史：主诉：间断心前区憋闷1年，加重2天。现病史：陈岩，女性，65岁，因发热5天，伴周身疼痛于2013年11月5日入院。 缘于5天前着凉后出现发热，夜间较重，体温最高39.3℃，伴畏寒寒战及周身疼痛，不能耐受轻体力活动，无盗汗，无多汗，无咳嗽咳痰，无咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，口服退热药物后体温可降至正常，次日再次发热。2天前就诊于我院急诊，给予硫酸依替米星静点后体温未见下降；1天前就诊于我院急诊，行肺CT提示右肺肺炎，给予莫西沙星静点后仍有发热。为求规律治疗今日入我科。病程中患者饮食睡眠较差，二便如常，体重未见减轻。查体：体温39.9℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压170/98mmHg。浅表淋巴结无肿大。急性面容,咽部充血，扁桃体无肿大。右肺可闻及散在湿啰音。心率120次/分，节律规整，心音正常，未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。双下肢无水肿。 血常规（2013-11-04中日联谊医院急诊）：血常规 白细胞20.77*10~9/L，中性粒细胞% 85.1%。尿常规（2013-11-04中日联谊医院急诊）：白细胞 296/ul，红细胞448.7/ul，尿糖3+。肺CT（2013-11-04中日联谊医院急诊）：右肺下叶斑片状高密度影，边缘模糊。既往病史：平素健康状况：良好，2002年因“脑血栓”住院诊治（具体不详），出院后患者坚持服药（具体不详），病情恢复可。否认“糖尿病，高血压病”等病史。 传染病史：否认肝炎、结核病史及密切接触史 预防接种史：不详 过敏史：无 过敏原：{过敏原} 临床表现：{临床表现} 外伤史：无 手术史：无 既往用药史： 无家族史：父：已故 死因：不详 母：已故 死因：不详 兄弟姐妹：健康 子女：健康伴发疾病与用药情况：无过敏史：未发现药物不良反应及处置史：无入院诊断：冠心病出院诊断：冠状动脉性心脏病 不稳定型心绞痛 老年退行性瓣膜病 心功能II级 脑血栓 贫血（轻度）初始治疗方案分析：降脂：阿托伐他汀钙片立普妥 20mg 口服 1/日抗凝：阿斯匹林片拜阿司匹灵 100mg 口服 1/日活血：通心络胶囊 3粒 口服 3/日营养心肌：肌氨肽苷针(万汀)[8.75mg:1.25mg] 17.5mg 静脉滴注 1/日扩血管：舒血宁针 70mg 静脉滴注 1/日初始药物治疗监护计划：肝肾功能，消化系统出血，溃疡，磷酸肌酸磷酶，过敏，血脂，血糖。其它主要治疗药物： 无药 物 治 疗 日 志10月8日王立祥，男性，80岁，因间断心前区憋闷1年，加重2天。于2013年10月8日入院。患者诉1年前活动后出现心前区憋闷感，持续时间约20分钟，休息后可缓解，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，当时未予重视，无任何处理。此后患者上述症状反复出现，由于未影响生活，均未予诊治。2天前，该患者活动后出现胸闷感，性质同前，程度稍有加重，休息后缓解较之前不明显，当时未予治疗，现为求进一步诊治入我院就诊，门诊以“冠心病 心绞痛”收入我科。病程中，患者活动轻度受限，睡眠、饮食尚可，精神一般，大、小便如常，近期体重未见明显变化。抗血小板聚集，改善循环、营养心肌等对症支持治疗。冠状动脉性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级脑血栓 1.老年男性，病史长； 2.患者以“间断心前区憋闷1年，加重2天。”为主诉于2013年10月8日入院。 3.既往史：2002年因“脑血栓”住院诊治（具体不详），出院后患者坚持服药（具体不详），病情恢复可。否认“冠心病，糖尿病，高血压病”等病史。 4.查体：体温：36.3 ℃；脉搏：70 次/分；呼吸：16 次/分；血压：125/61 mmHg。心前区无明显隆起，心尖搏动位于左第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，心前区未扪及收缩期震颤，叩心界正常，心率70次／分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，无杂音及心