痛风诊治指南.doc

痛风诊治指南 疾病简介： 　　痛风(gout)是人体嘌呤代谢异常所致的一组综合征，高尿酸血症(hyperuricemia)是其病变发展中的一个阶段。根据发病原因，可分为原发性痛风(primary gout)和继发性痛风(secondary gout)两种类型。 　　【病因与发病机制】 　　1.原发性痛风 　　(1)遗传因素：临床所见，痛风有明显的家族遗传倾向，痛风患者亲属合并无症状高尿酸血症的检出率明显高于非痛风患者。痛风与其他具有遗传倾向 的代谢性疾病(肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等)关系密切。已查明导致尿酸生成过多的嘌呤代谢中引起酶的活性改变有酶基因突变的遗传基础。如次黄嘌呤- 鸟类嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)基因68位鸟嘌呤(G)转为胸腺嘧啶(T)的点突变，使该酶活性降低30%，引起遗传性痛风。 　　(2)环境因素：暴饮暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物过多是痛风性关节炎急性发作的常见原因。社会经济状况的改善，肥胖、高血压等代谢疾病患病率增加，也使痛风的患病率增加。 　　2.继发性痛风 　　(1)引起体内尿酸生成过多的病因：血液系统疾病，如白血病、淋巴瘤进展期，尤其是化疗后，真性红细胞增多症等;其他系统恶性肿瘤化疗后，严重外伤、挤压伤、大手术后。 　　(2)引起肾脏尿酸排出减少的病因：重症高血压、子痫致肾血流量减少，影响尿酸的滤过;任何原因引起的肾功能衰竭;先天性肾小管功能异常，范可 综合征，巴特综合征等;影响肾小管分泌尿酸的代谢异常，如乙醇中毒，饥饿过度，酮症酸中毒，乳酸酸中毒等可引起血液中有机酸含量增多抑制肾小管尿酸的分 泌;一些药物可引起高尿酸血症，如乙胺丁醇。 　　(3)影响血液尿酸浓度变化的因素：长期用利尿剂治疗、重度肾前性脱水，使血液浓缩、增加血液尿酸浓度。 　　【病理】 　　嘌呤代谢中，经鸟粪嘌呤和次黄嘌呤转换生成黄嘌呤，再经黄嘌呤氧化酶转变为尿酸;尿酸在尿酸酶的作用下进一步代谢，终产物为氨和二氧化碳。人类 因无尿酸酶存在，故体内尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体尿酸主要由内源性组织核蛋白、核酸分解而来，次要来源于含嘌呤成分的食物。一个正常人，在低嘌呤低蛋 白膳食条件下，每天产生500~l000mg尿酸。尿酸的排出主要经过肾脏，血清尿酸经肾小球滤出，在近曲小管几乎全部被吸收，再由远曲小管主动分泌一部 分尿酸随尿排出体外，约占人体尿酸排出量的3/4。另约1/4经肠道排出，因肠道内有很多含有尿酸酶的细菌生长，可分解尿酸为氨和二氧化碳排出体外。中国 健康人血尿酸平均值在男性为268~488/μmol/L，女性为178~387 μmol/L，高于500 μmol/L为高尿酸血症，尿中每日尿酸排出≥3600 μmol/L(≥600mg/d)为高尿酸尿。 　　任何原因引起体内组织细胞核酸分解、释放过多或摄入含嘌呤食物过多造成尿酸生成过量，亦或因肾脏病变及影响肾血流量或抑制肾小管尿酸分泌等因素 使尿酸排出受限，均可导致高尿酸血症。血中尿酸沉积在关节软骨、韧带、滑膜、皮下软组织、肾脏中，可引起组织的炎性反应和异物反应，尿酸在肾脏、皮下软组 织沉积可形成痛风结石，影响组织结构改变和脏器的生理功能。痛风早期无明显的病理解剖学变化，晚期病变以痛风石的沉积和受累组织的破坏以致变性坏死为特 征。痛风石在多关节的沉积甚至破溃继发细菌感染导致截指(趾)、截肢是痛风致残的主要原因。尿酸中肾小管周边及肾间质沉积引起的痛风性肾病导致肾功能衰 竭，常为痛风威胁生命的严重并发症。 　　【诊断要点】 　　临床表现 　　1.原发性痛风　　有明显的家族遗传倾向，好发于中老年人，初发病时年龄可自十几岁到80岁，发病高峰为30~50岁，约95%为男性，5%女性常为绝经期后发病。根据病情进展特征，痛风可分为4个临床阶段。 　　①无症状性高尿酸血症(asymptomatic　hyperuricemia)：高尿酸血症的发生常十分隐袭，初期为间断出现，逐渐呈持续 性，无临床症状，多于体检或因其他病就诊时无意发现，由此阶段转为痛风性关节炎的期间有多长难以估测，有的患者数十年一直停留在此阶段而不发展，也有患者 直接转为痛风性肾病。天津医科大学总医院对40~93岁1416名干部和知识分子进行血尿酸测定，检出高尿酸血症213人(15.04%)，男女检出率无 差异，其中仅2名男性有痛风症状。 　　②急性痛风性关节炎(acute　gouty　ar-thritis)：此为痛风最具有特征且多见的症状，起病急骤，在数小时之内受累关节即可 出现明显的红肿、热痛，常于夜间发作，因关节剧痛而醒，关节局部因疼痛不能触摸，甚至不能盖床单，活动受限。以足部第一跖趾为最好发部位，其次为手足的其 他小关节、踝、膝、腕、肘、肩关节。初期多为单关节病变，两侧交替发生，后期可为多关节病变同时或先后出现。暴饮