第12章 外科感染 三.ppt

第四节 全身性外科感染 一、全身炎症反应综合征(SIRS) 是指任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应。可由细菌引起，也可由创伤、大手术等非感染因素引起。 不同的致病因素从对机体的损害，直至器官功能障碍，均存在一条共同通道，即造成机体发生过度全身性炎症反应，如得不到有效控制，可因炎症介质过量释放而失控，引发级联或网络反应，导致全身性炎症反应综合征。 二、脓毒症(sepsis) 是有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。 脓毒综合征(sepsis syndrome)：当脓毒症合并器官灌注不足表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称之。 菌血症：是少数致病菌侵入血循内，迅即被人体所清除，因致病菌在血中停留时间短暂，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应，临床不易觉察。 毒血症：是致病菌产生的大量毒素，或严重创伤、感染破坏的组织分解产物，进入血循引起的严重全身反应。 菌血症、毒血症、全身炎症反应综合征均不属于全身化脓性感染。 ㈠ 病因 1、严重创伤后感染和各种化脓性感染 2、机体免疫力下降：如年老体弱，长期消耗性疾病，营养不良，长期用激素、抗生素、免疫抑制剂等。 3、医源性因素：如静脉置管、介入性插管、长期使用广谱抗生素。 ㈡ 临床表现 其共同表现特点是： ①起病急骤，进展快，全身情况严重；②常伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和肝、肾功能损害，甚至出现黄疸；③可发生感染性休克；④WBC及N显著升高。 1、SIRS：具备下列两项或两项以上的体征：①T＞38℃或＜36℃；②P＞90次/分；③ R＞20次/ 分或PaCO2＜32mmHg ；④WBC＞12×109 / L或＜4×109 / L，或未成熟粒细胞＞10%。 2、脓血症：①寒战、高热(呈弛张热)；②可不断出现迁移性脓肿；③多呈亚急性或慢性经过，常有干瘦或营养不良性水肿。 3、毒血症：①高热前无寒战；②早期出现贫血、脉细速等中毒症状；③血培养阴性。 4、脓毒败血症 ⑴ G＋脓毒败血症：①一般无寒战，呈稽留热或弛张热型；②病人面红、四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐及肝、肾功能损害，甚至谵妄或昏迷；③好发转移性脓肿，易致心肌炎；④休克出现较晚；⑤WBC计数明显增高。 ⑵ G－脓毒败血症：①突然寒战、呈间歇热型，严重者体温不升、反低于正常；②白细胞增加不明显甚或减少；③休克发生早，持续时间长，四肢厥冷；④多无转移性脓肿。 ⑶ 真菌性脓毒败血症：①进展迅速，突然寒战、高热、神情淡漠、嗜睡；②血压下降较早，甚至休克；③少数病人发生消化道出血；④多数患者WBC高达25×109／L以上，周围血出现髓细胞类白血病样反应。 ㈡ 诊断 主要依据：①存在原发病灶；②具有全身性感染的临床表现；③血液培养细菌阳性。 ㈢ 预防 1、积极治疗原发感染病灶。 2、发生创伤、烧伤后，必须尽早清创。 3、任何经血管的介入性诊疗措施，必须遵循无菌原则。 4、原有抗感染力差者，及早用抗生素和增强免疫疗法。 ㈣ 治疗 1、急救措施：①发生休克时抗休克；②呼吸困难者供氧；③心率快、心律不齐时需用心脏药物；④呼吸心跳停止时行复苏术。 2、积极处理原发病灶。 3、抗生素治疗 早期正确联用大剂量抗生素，不应等待细菌培养结果。然后再根据疗程、培养及药敏试验结果调整抗生素。若无培养及药敏试验条件，可先选用青、庆、氨苄、灭滴灵等。 4、支持疗法 卧床休息、给高营养易消化食物；纠正水、电解质失调和酸中毒；给能量合剂及Vit.C、B等；少量多次输鲜血，每2～3天输300ml；丙种球蛋白，每周1～2次，每次6ml；有低蛋白血症者，输血浆或白蛋白。 5、对症疗法 药物或物理降温；使用激素对减轻中毒症状有效，但需加大剂量抗生素。 6、炎性介质拮抗剂的应用 如肿瘤坏死因子、白介素-1的单克隆抗体等。 第五节 厌氧菌感染 一、破伤风 破伤风是由破伤风杆菌自伤口侵入，在创道内繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特异性感染。以全身或局部肌肉持续痉挛和阵发性抽搐为其特点。 ㈠ 病因 破伤风杆菌必需通过皮肤和粘膜伤口才能侵入人体，必须在缺O2的环境中方能生长繁殖。因此，破伤风一般发生于各种开放损伤之后，尤其是伤口小而深、有缺血、组织坏死、异物存留，以及引流不畅时，也可于脐带残端消毒不严、人工流产和产后感染，偶见于异物摘除术后，肛肠手术后发病。 ㈡ 发病机理 破伤风杆菌可产生两种外毒素。一种是痉挛毒素，引起本病主要症状。痉挛毒素从感染局部，经血循和淋巴系统，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，并与神经节苷脂结合，使运动神经失去正常的抑制性，引起全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。另一种是溶血毒素，可致局部组织坏死和心肌损害，但一般不影响伤口愈合。 ㈢ 临床表现 1、潜伏期：大多