电视门诊-肠梗阻.doc

肠梗阻 肠梗阻指肠内容物在肠道中通过受阻，为常见的外科急腹症，病情危重、复杂多变。可因多种因素引起。起病初梗阻肠段先有解剖和功能性改变，继则发生体液和电解质的丢失、肠壁循环障碍坏死和继发感染，最后可致毒血症休克死亡。当然如能及时诊断积极治疗大多能逆转病情的发展以至治愈。 【病因】 肠梗阻的病因可分为三大类：①机械性；②动力性；③血运性 1．机械性 机械性肠梗阻的病因又可归纳为三类 (1)肠壁内的病变：这些病变通常是先天性的，或是炎症、新生物或是创伤引起。先天性病变包括先天性肠扭转不良、美克憩室炎症等。在炎症性疾病中局限性肠炎(克隆病)最常见，也还有结核、放线菌病甚至嗜伊红细胞肉芽肿。当然，原发性或继发性肿瘤，肠道多发息肉，也都可以产生梗阻。创伤后肠壁内血肿可以产生急性梗阻也可是以后因缺血产生坡痕而狭窄、梗阻。各种原因引起的肠套叠、肠管狭窄都可引起肠管被堵、梗阻。 (2)肠壁外的病变：手术后，先天性或炎症后的肠粘连是常见的产生肠梗阻的肠壁外病变。在我国疝也还是产生肠梗阻的一个原因，其中以腹股沟疝为最多见，其他如股疝、脐疝以及一些少见的先天性疝如闭孔疮、坐骨孔疝也可产生肠梗阻。手术后造成的间隙或缺口而导致的疝如胃空肠吻合后，结肠造口或回肠造口后造成的间隙或系膜缺口，外伤性膈肌破裂均可造成小肠进入而形成疝与梗阻。先天性环状胰腺、腹膜包裹、小肠扭转也都可产生梗阻。肠外肿瘤、局部软组织肿瘤转移、腹腔炎性肿块、脓肿、肠系膜上动脉压迫综合征．可引起肠梗阻。 (3)肠腔内病变：相比之下，这一类病变较为少见，但在我国临床上仍常见到，特别是在基层医院能遇到这类病人，如寄生虫(蛔虫)、粗糙食物形成的粪石、发团、胆结石等在肠腔内堵塞导致肠梗阻； 2．动力性 又称为麻痹性肠梗阻，它又分为麻痹性与痉挛性两类．是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌肉运动紊乱。床痹性肠梗阻较为常见，发生在腹腔手术后、腹部创伤或急性弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经，体液与代谢(如低钾血症)改变所致。痉挛性较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铝中毒病人发生。 3．血运性 亦可归纳入动力性肠梗阻之中．是肠系膜血管发生血栓形成或栓子栓塞，从而有肠血管堵塞，循环障碍，肠失去蠕动能力，肠内容物停止运行出现肠麻痹现象，但是它可迅速继发肠坏死，在处理上与肠麻痹截然不同。 4．原因不明的肠假性梗阻 假性肠梗阻的治疗主要是非手术方法，仅有些因并有穿孔、坏死等而需要进行手术处理，而重要的是认识这一类型肠梗阻，不误为其他类型肠梗阻，更不宜采取手术治疗，因此将其列出以引起外科医师的注意。假性肠梗阻与麻痹性肠梗阻不同，它无明显的病因可查，它是一慢性疾病．表现有反复发作肠梗阻的症状，有肠蠕动障碍、肠胀气，但十二指肠与结肠蠕动可能正常，病人有腹部绞痛、呕吐、腹胀、腹泻甚至脂肪泻，体检时可发现腹胀、肠鸣音减弱或正常，腹部X线平片不显示有机械性肠梗阻时出现的肠胀气与气液面。不明原因的假性肠梗阻可能是一种遗传性疾病，但不明了是肠平滑肌还是肠壁内神经丛有异常。近年来，有报告认为肠外营养是治疗这类病人的一种方法。 上述分类的依据是发病的原因，还有其他的分类： 1．单纯性和绞窄性 不论发病的原因，而根据肠管血液循环有无障碍分类。无血液循环障碍者为单纯性肠梗阻，如有血液循环障碍则为绞窄性肠梗阻，绞窄性肠梗阻固有血循环障碍．其病理生理改变明显有别于单纯性肠梗阻，改变快，可以导致肠壁坏死、穿孔与继发腹膜炎，可发生严重的脓毒症，对全身的影响甚大，如处理不及时，死亡率甚高。因之，当诊断与观察、治疗肠梗阻时，应及早鉴别单纯性与绞窄性肠梗阻。 2．完全性与不完全性 根据梗阻的程度而分，无疑完全性肠梗阻的病理生理改变与症状均较不完全性梗阻为明显，需要及时、积极的处理，如果一段肠拌的两端均有梗阻．形成闭袢称闭拌型肠梗阻，虽属完全性肠梗阻，但有其特殊性．局部肠拌呈高度膨胀，局部血液循环发生障碍，容易发生肠壁坏死、穿孔，结肠梗阻尤其是升结肠，横结肠肝曲部有梗阻也会出现闭绊型肠梗阻的症状，因回盲瓣为防止逆流而关闭。 3．根据梗阻的部位分为高位、低位和小肠结肠梗阻；也可根据发病的缓急分为急性和慢性。分类是为了便于诊断与治疗，这些分类中有相互交错，且梗阻也可以转化，要重视早期诊断，适时给予合理治疗。 【临床表现】 各种类型肠梗阻虽有不同的病因，但有一共同的特点即是肠管的通畅性受阻，肠内容物不能正常地通过，因此，有程度不同的腹痛、呕吐、腹胀和停止排便排气等症状。 1．症状 (1)腹痛：腹痛是机械性肠梗阻的最先出现的症状，是由于梗阻以上肠管内容物不能向下运行，肠管强烈蠕动所致。呈阵发性剧烈绞痛，且在腹痛发作时，病人自觉有肠蠕动感．且有肠