神经病学-神经系统检查.doc

神经系统检查 神经系统检查在神经系统疾病的诊断方面具有重要意义。 神经系统是机体的主要组成部分，神经组织占人体组织的2%，但他支配身体的各个部分。 神经系统检查要有顺序地进行，多数时候需要患者的合作。通过先问病史后作神经系统检查。 误诊的主要原因是在于检查不全面，观察不正确。 神经疾病的诊断是从综合所有病史和检查的详细资料中推断出来，对任何一位患者大约需要花60-75%的时间用于采集病史，余下的时间作体格检查。 意识状态 一、定义：意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 正常人意识清晰，反映敏锐，思维合理，语言清晰，表达能力正常。 凡是影响大脑功能活动的疾病皆会引起不同程度的意识改变，又称意识障碍。其产生是由于大脑皮质受损或脑干网状结构上行激活系统受损，使皮质处于不同程度的弥散性抑制。皮层下中枢的功能或由于失去皮层的正常抑制而释放（如谵妄）或因皮层抑制过程扩散也受到抑制。 二、意识障碍程度： 1、嗜睡（lethargy）: 患者经常处于睡眠状态，给以轻微刺激即可清醒。清醒后意识活动近于正常，但刺激一去很易再入睡。 2、昏睡（stupor）: 患者整日处于昏睡状态，对周围事物无反应，需强烈刺激才可唤醒，多无语或答非所问，醒后又很快入睡。（混浊） 3、昏迷（coma）: 意识完全丧失。 无意识 躲避反应 各种生理反射 病理反射 生命体征 自发动作 （角膜反射，对光反射，咳嗽 （呼吸，脉搏，血压） 反射， 吞咽反射，腱反射） 浅昏迷 有 疼痛刺激时出现 存在 可有 平稳 中度昏迷 明显减少 强烈疼痛刺激 减弱 可有 平稳 深昏迷 消失 外界任何刺激均无反射 消失 可有或消失 有改变 4、意识模糊（confusion）: 对自己与周围事物漠不关心，反应迟钝，答话缓慢且多不符合实际。定向力障碍（如对时间，地点，人物等）。（朦胧） 5、谵妄（delirium）: 在意识模糊的同时有明显的精神运动兴奋，如在床上躁动不安，喃喃自语，喊叫抗拒等。有丰富的幻视、幻听和错觉，情绪恐惧不安。多在夜间加重，持续数天。 （1）、对人物、时间、地点定向障碍 （2）、有错觉、幻觉、燥动不安、言语错乱等精神异常表现。 这是一种急性高级神经系统功能失调。常见于感染中毒性脑病、颅脑外伤及代谢障碍等。 6、精神错乱(amentia)：和谵妄相似，但精神运动兴奋更重，常奔跑、自伤、伤人、毁物等。错觉、幻觉片断而不确切具体，谵语较少而复杂，言语较多。白日无缓解，持续时间在数日至一周以上。多见于感染中毒性脑病、脑变性疾病等。 7、特殊类型昏迷： 去大脑皮层状态（decorticated state）: 双眼能睁开及闭合，呼之不应，有睡眠及觉醒周期，对言语及外界人、物等的刺激缺乏有意识的反应，示以物体、呼唤名字时可以转头而视，有“无意识”哭叫，对疼痛等刺激有防御动作。各种反射如角膜反射、瞳孔对光反射以及吞咽咀嚼动作等均存在，但不能理解言语，亦无自发言语、自主动作和任何精神活动。常伴有自发性或反射性去皮质强直或去脑强直。本症状可以是昏迷恢复期的一种表现，称“醒状昏迷”或“睁眼昏迷”（coma vigil）, 也可以因网状结构上行激活系统受损直接发生称 “无动性缄默” (akinetic mutism)。 应和闭锁综合征(locked-in syndrome) 鉴别。后者缄默不语，四肢瘫痪，头面、咽喉、舌肌亦完全瘫痪，但意识完全清醒。能用眼睑运动及残存的眼球垂直运动等动作应答别人的提问。系桥脑腹侧局限性病灶（如血栓形成）引起，使双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损，致使传出功能完全被阻断，但未损及位于被盖部的网状结构上行激活系统。 一般检查 头颅： 视诊: 大小（眉间至枕外粗隆之周径）、畸形、瘢痕、肿块、凹陷、手术切口等； 触诊：头部有无压痛、触痛、隆起、凹陷、囟门膨隆、颅缝有无分离等； 叩诊：头部有无叩击痛、破壶声等； 听诊：有无血管杂音等。 面部及五官： 观察有无面部畸形、面肌抽动或萎缩、色素脱失或沉着；有无血管色素斑痣或皮脂腺瘤等；观察有无眼脸下垂、眼球有无内陷、角膜有无溃疡、角膜缘有无色素沉积环；有无鼻部畸形、鼻窦区压痛；口部有无唇裂、疱疹等。 颈部： 观察双侧是否对称