第七版TNM肺癌分级系统对临床实践的影响.doc

JCO: 第七版TNM肺癌分级系统对临床实践的影响 第六版与第七版TNM分级系统比较 在2013年2月11日在线出版的《临床HYPERLINK /tag/oncol?tace=dxy_oncol肿瘤学杂志》(Journal of Clinical Oncology)上，英国皇家外科医师学会会员、伦敦帝国理工学院的Peter Goldstraw发表了关于第七版TNMHYPERLINK /tag/lung-cancer?tace=dxy_oncol肺癌分级系统对临床实践影响方面的述评文章，该文部分摘译如下。 国际肺癌研究协会(IASLC)于2010年1月1日的《胸部肿瘤分期指南》上颁布了第七版TNM肺癌分级系统。第七版TNM分级系统中，T与M标准变化如下： ● T1肿瘤新截点为2 cm，由此划分为T1a ≤ 2 cm，T1b 2 cm但≤ 3 cm。 ● T2肿瘤新截点为5 cm，T2a 3 cm但≤ 5 cm，T2b5 cm但≤ 7 cm。 ●将7cm定为新截点，瘤体 7 cm被划分为T3，首次将瘤体大小设为T3标准。 ●同肺叶存在与原发肿瘤相关的其他肿瘤结节(ATN)被重新划分为T3而非T4。 ●其他同侧肺叶存在与肿瘤相关的ATN被重新划分为T4而非M1。 ●对侧肺部存在与肿瘤相关的ATN仍被定为M1，但同时被划分为M1a。 ●存在肿瘤相关的恶性胸膜间质瘤/心包积液或胸膜/心膜结节被重新划分为M1a而非T4。 ●存在与肿瘤相关的远端转移被重新划分为M1b。 N分级标准与第六版一致。第七版凸显了瘤体大小的重要性。3cm作为T1与T2的截点仍予以沿用，并引入了两个新截点：2 cm作为T1a与T1b截点，5 cm作为T2a与T2b截点，首次将瘤体 7 cm作为T3标准。这些新截点最初被用于淋巴结呈阴性、接受完全切除治疗的患者病理分期鉴定，但在患者临床分期中也得到了证实。(18F)氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描有助于对炎症性及肿瘤性成分进行区分，甚至有助于对阴影部表征原发肿瘤及临近淋巴结的侵犯程度进行确定。CT筛检的广泛应用不可避免地再次引发了对于按第七版TNM分级系统规定，淋巴结呈阴性的小型肿瘤，主要为≤2cm 的T1a期肿瘤的相关疑问，此类肿瘤能否通过肺亚叶切除得到有效治疗。 由IASLC、美国胸科学会及欧洲呼吸学会的多学科代表提出了一部肺腺癌分类系统。该分类系统采纳了诸如瘤体大小及实性成分与毛玻璃影(GGO)成分间的比例等特征。对于多数瘤体直径2 cm的小型肺腺癌，存在GGO比值或纯GGO可能意味着原位腺癌(AIS)、微浸润性腺癌或贴壁为主型腺癌。而原位腺癌呈癌前病变，其5年生存率为100%，其他类型腺癌的表现形式则并不十分明确。 对于瘤体大小的另一方向，之前属于T2标准的所有3 cm肿瘤(如无将其划为更高T分期的其他特征)，目前将较之更大肿瘤进行了分别划分。5 cm但≤7 cm的肿瘤被定为T2b，7 cm被划分为T3。对于这些被定为T2b N0M0或T3 N0 M0但淋巴结呈阴性的较大肿瘤，则可将其移至IIA期或IIB期；而之前这些均被划分至IB期。这不可避免地引发了相关疑问，由于辅助化疗为其他II期患者的常规治疗手段，是否考虑对此类瘤体较大、淋巴结呈阴性的肿瘤在完全切除后进行辅助化疗。除之前曾告诫的不应因分期变化而改变治疗方案外，也应自我提醒，对于完全切除后进行辅助化疗，某些临床试验也给予了支持，在这些试验中患者因为N1病情被划分为II期。IASLC淋巴结分布图 根据IASLC数据库对原N分级系统进行了验证分析，最终在第七版中继续予以沿用。世界范围内，有两类淋巴结分布图：北美及部分欧洲地区使用的Mountain/Dressler淋巴结分布图，亚洲及其他欧洲地区使用的Naruke淋巴结分布图。由此形成了IASLC淋巴结分布图及各淋巴结节点站的精确解剖定义，并得到了国际抗癌联盟(UICC) 及美国癌症联合委员会(AJCC)的认可，并推荐将其作为肺癌局部淋巴结侵犯的描述方法。此外，还引入了淋巴结节点区这一概念，将临近淋巴结节点站合并至更高一级的解剖单元。 这种国际公认的淋巴结划分方式，令重新引入手术及后续病理评价所需的淋巴结最小数目成为可能。在第七版TNM分级系统中，对完全切除(R0)有了一项扩展定义，建议应至少取出/取样6个淋巴结/节点站淋巴结，并进行组织学确认未出现转移病情后，方可认定为pN0状态。这些淋巴结/节点站中应有3个位于纵隔处，包括气管隆突下淋巴结(第7站)，以及3个N1淋巴结/节点站。IASLC淋巴结分布图的另一项特征也应予以重视，上纵隔部位的解剖学中心及肿瘤学中心不再重合。肿瘤学中心移至胸腔入口气管左侧边缘并回至隆嵴中线。因此，气管前部所有上纵隔淋巴结，右上方气管旁第二站淋巴结及右下方气管旁第4站淋巴结被归