第二十六章 恶性骨肿瘤.doc

第２６章恶性骨肿瘤中华影像医学——骨肌系统卷?第２６章恶性骨肿瘤 第1节成骨肉瘤段承祥王培军 第2节Ewing瘤王云钊 第3节高度恶性骨肉瘤和Ewing瘤 —术前评估和化疗 监测尚铁松王云钊 第4节皮质旁骨肉瘤段承祥王培军 第5节恶性骨母细胞瘤钱瑞菱 第6节软骨肉瘤段承祥王培军 第7节骨纤维肉瘤段承祥王培军 第8节颈椎骨纤维肉瘤钱瑞菱 第9节恶性纤维组织细胞瘤段承祥王培军 第10节网织细胞肉瘤段承祥姚伟武 第11节多发性骨髓瘤段承祥左长京 第12节单发性浆细胞瘤钱瑞菱 第13节血管瘤和血管肉瘤段承祥王晨光 第14节良性和恶性神经 鞘瘤王晨光段承祥 第15节脂肪瘤和脂肪肉瘤段承祥左长京 第16节脊索瘤段承祥左长京 第17节滑膜肉瘤段承祥王培军 第18节横纹肌肉瘤段承祥姚伟武 第19节骨腺泡状肉瘤段承祥左长京 第1节成?骨?肉?瘤 成骨肉瘤（osteogenic sarcoma）为常见的骨原发性恶性肿瘤，占骨原发性恶性肿瘤首位，约占40％。男性多于女性，以11～20岁多见，好发于长骨干骺端尤以股骨下端和胫骨上端为多见，约占70％。肿瘤由肉瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨所构成。肿瘤可起自髓腔或骨膜下，向周围发展，早期并不侵犯骨骺，晚期则可超越骺线并进入关节。根据所含瘤骨的多少和成分的不同，X线可分为成骨型、溶骨型和混合型。 成骨肉瘤的X线表现不一，但大多数病例均有其特殊表现，可据此作出诊断，少数难与其他良、恶性病变鉴别。X线表现主要反映成骨肉瘤的大体病理变化，肿瘤发展过程中骨质破坏和瘤骨形成不断交替进行。肿瘤生长活跃分化差，则发生溶骨性破坏，分化较好则形成瘤骨。在肿瘤生长与破坏过程中，还不断刺激骨膜增生，并可突破增生的骨膜向外生长，形成软组织肿块。故其基本的X线表现有几个方面：①软组织变化，常见软组织肿胀和软组织肿块。肿胀多由于循环障碍所致，对诊断无特殊意义，而软组织肿块表示骨内生长的成骨肉瘤已穿破骨膜进入软组织，或起源于骨膜者即代表肿瘤本身。肿块的边缘可清楚，但多数是模糊的。呈现局部软组织密度不均匀的阴影，边缘可不规则或呈分叶状。肿块中可发生瘤骨或环状钙化。深部软组织肿块可使肌间隙脂肪层受压移位。肿瘤向软组织浸润性生长，可见肌肉脂肪被分割和中断的征象。肿瘤侵犯关节可见脂肪垫受压，软组织肿块阴影在关节内表现更为清楚。②骨膜变化，有多种形态。当肿瘤发展的早期尚未侵及骨皮质时，骨膜表现为较薄而光滑的平行线状。较厚的层状或葱皮样骨膜常说明肿瘤的恶性程度高、生长快、或肿瘤已向骨外生长。肿瘤突破肌膜时，表现为骨膜反应层次模糊、破坏、中断或呈袖口征，骨膜新生骨小梁间有瘤骨形成时则骨膜反应密度增高且均匀一致。有时骨肉瘤的骨质破坏虽较轻微，但骨膜反应广泛而明显，常表示骨内肿瘤浸润已较广泛。③骨质变化，主要是骨质破坏，松质骨的破坏表现为骨质密度减低和骨小梁结构的消失。皮质骨则表现为骨质缺损。松质骨可发生弥漫浸润性破坏，是肿瘤侵蚀骨和骨髓的结果，也有时肿瘤虽向骨髓内浸润，原有骨结图２６１胫骨成骨肉瘤 男，１８岁。Ａ胫骨上１／３内侧有一巨大软组织肿块（白箭）和高密度象牙质瘤骨（黑箭头）。Ｂ动脉造影显示软组织肿块边缘有多数肿瘤血管（弯空白箭）和肿瘤染色。黑箭头所指为瘤骨。 构并不发生溶骨性破坏，故肿瘤蔓延的范围远远超过X线平片所见骨破坏的范围。肿瘤侵犯皮质骨沿哈氏管蔓延,可发生筛孔样或虫蚀样图２６２桡骨成骨肉瘤 男，２２岁。右桡骨中上１／３广泛骨质破坏伴有软组织肿块。动脉造影显示供应肿瘤的血管增粗（弯空白箭）。软组织肿块内有多数肿瘤血管呈斑片状造影剂充盈（小空箭）。 破坏，显著的骨破坏易发生病理性骨折。④软骨变化，主要表现为软骨破坏和软骨钙化。成骨肉瘤晚期可侵犯骺板软骨和关节软骨。造成软骨细胞被肿瘤所吞没，软骨基质被溶解。骺板软骨被侵犯时，表现为先期钙化带破坏、中断、消失。肿瘤侵犯关节软骨，表现为骨性关节面破坏，中断和消失。软骨钙化系瘤软骨基质钙化，不少成骨肉瘤的瘤体内部有瘤软骨，瘤软骨细胞分化越好，钙化越多，密度越高。反之钙化减少、越模糊。钙化呈环形，多位于软组织肿块内。⑤瘤骨，瘤骨是成骨肉瘤的组织学特征，也是最重要的本质性X线表现。瘤细胞可向成骨、成软骨或成纤维方向发展。当其向成骨方向发展时，在同一肿瘤的不同部位，瘤细胞的分化程度和生长速度是不均衡的。毛玻璃样密度增高区是生长较活跃分化最差的肿瘤骨；棉絮状瘤骨密度均匀而边缘模糊是分化较差的肿瘤骨；象牙质瘤骨密度最高，边界清楚，生长缓慢，是分化较好的瘤骨，放射状瘤骨只在骨皮质外呈放射状向软组织内伸展（图261，26２，２６３）。 图２６３右髂骨骨肉瘤 女，６４岁。Ａ骨盆冠状位，Ｔ１ＷＩ（ＴＲ８００，ＴＥ２５），右髂骨体部肿瘤呈大片低信号强度（黑箭）。 Ｂ骨盆轴位，质子密度像（ＴＲ