第五十章 尿石症.doc

　第五十章　尿石症 ? 第一节　概述 　　尿石症又被称为尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，为泌尿外科常见病。　　结石的预防：　　1.养成多饮水的习惯：除日间多饮水外，每夜加饮水1次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24小时尿量在2000ml以上，这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。　　2.及时解除梗阻因素：对包茎、尿道狭窄及前列腺增生等及时给予矫正和治疗。　　3.积极防治尿路感染：对慢性尿路感染患者，要及时去除感染因素（如梗阻、畸形等），作尿液细菌培养和药物敏感试验，合理抗菌治疗。　　4.长期卧床病人，应鼓励多活动，勤翻身，以减少骨质脱钙，促进尿流通畅，减少结石的发生。　　5.积极治疗全身代谢性疾病：如对甲状旁腺功能亢进的病人，宜行手术治疗。　　6.调节饮食及药物预防： 结石成分 食物 药物 A.草酸盐 减少食用含草酸类食物，如菠菜、土豆、红茶、坚果（栗子、胡桃） 口服维生素B6可减少尿内草酸盐的排出口服氧化镁，可加速尿内草酸盐的溶解 B.磷酸盐 低磷酸钙饮食 酸化尿液，以利于磷酸盐的溶解 C.尿酸盐 减少食用肝、肾及豆类食物 碱化尿液，以利于尿酸盐的溶解（口服别嘌呤醇和碳酸氢钠）。 　　 第二节　肾及输尿管结石 　　一、病因：　　结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处：　　1）肾盂输尿管连接处　　2）输尿管跨过髂血管处　　3）输尿管膀胱壁段　　　　以输尿管下1／3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变，这些改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等有关。　　二、临床表现　　主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。　　1. 疼痛　　1）肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。　　2）肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或膜部钝痛。　　3）输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。　　A.结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。　　B.结石在输尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激征。　　C.结石在输尿管口，可有尿道和阴茎头部放射痛。　　2.血尿　　通常病人都有肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。　　注意：不是所有的结石患者都有血尿！（如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。）　　3.恶心、呕吐　　输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。　　4.膀胱刺激征　　结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。　　5.并发症表现　　A.急性肾盂肾炎或肾积脓：继发症状，有畏寒、发热、寒战等全身症状。　　B.肾积水：梗阻所致，可在上腹部扪及增大的肾。　　C.尿毒症：双侧上尿路结石引起双侧尿路完全性梗阻或孤立肾上尿路完全性梗阻时，可导致无尿，出现尿毒症。　　小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。　　三、诊断与鉴别诊断　　（一）诊断：　　1.病史和体检　　（1）病史：与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛，有助于确立结石的诊断。　　（2）体检：主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。　　2.实验室检查　　　尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。　　3.影像学检查　　（1）B超：能显示结石的特殊声影，能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现KUB不能显示的小结石和X线透光结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能作排泄性尿路造影，B超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介入肾造口术或指引经皮肾镜诊断和治疗的路径。　　（2）X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。　　①泌尿系平片能发现95%以上的结石。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。　　②排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。　　③逆行肾盂造影：在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情