第十一章心包疾病.ppt

第十一章心包疾病 2学时 考纲要求 主要病因；临床表现；典型心电图和超声心动图；诊断与鉴别诊断 案例 病例：男,25岁,发热1周伴胸痛，用硝酸甘油无效, 体检：心音低沉,有舒张期附加音,血压100/70mmHg ，肘部静脉压170mmH2O。心电图：ST段抬高,弓背向下,未见病理性Q波, 思考：诊断最可能为？ 概述 原发性感染性心包炎，肿瘤，代谢性疾病，自身免疫性疾病，尿毒症等非感染性心包炎。急性心包炎（伴有或不伴心包积液），慢性心包积液，粘连性心包炎，亚急性渗出性缩窄性心包炎，慢性缩窄性心包炎等。以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见，据统计，心包疾病占心脏疾病住院患者的1.5%-5.9%。 急性心包炎 急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌，病毒，自身免疫，物理，化学等因素引起。心包炎可以是某种疾病表现的一部分或为其并发症。单独或合并其他疾病出现。 病因 常见病因 过去风湿热，结核以及细菌感染，现在病毒感染，肿瘤，尿毒症以及心肌梗死性心包炎增多。 病因 1 急性非特异性 2 感染：病毒，细菌，真菌，寄生虫，立克次体 3 自身免疫：风湿热及结缔组织病，系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，类风湿关节炎，白塞病，艾滋病，梗死后综合征，心包切开后综合征以及药物青霉素，普鲁卡因胺 4 肿瘤：原发性，继发性 5 代谢性疾病：尿毒症，痛风 6 物理因素 外伤，放射性 7 邻近器官疾病：急性心肌梗死，胸膜炎，主动脉夹层，肺梗死 病理 纤维蛋白性或渗出性两种。急性期心包脏层和壁层上纤维蛋白，白细胞以及少许内皮细胞渗出，无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后液体增加，转为渗出性心包炎，为浆液纤维蛋白性，液量可达100ml至2-3L，颜色为黄而清亮，化脓性或血性。积液一般在数周至数月内吸收，或形成粘连，增厚及缩窄等。或心包压塞。或形成心肌心包炎。或累及纵隔，横膈和胸膜等 病理生理 正常时心包腔压力接近零或低于大气压，吸气时负压，呼气时正压。急性纤维蛋白性心包炎或少量渗液不引起心包腔压力升高。大量积液时心包腔内压力急骤升高，引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，使外周静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，表现为急性心脏压塞的临床表现。 临床表现 一 纤维蛋白性心包炎 症状 心前区疼痛，性质尖锐，与呼吸运动有关，转换体位后加重。位于心区，可放射到颈部，或上腹部。 结核和肿瘤引起者，疼痛可不明显。需与心绞痛鉴别。 临床表现 体征 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无关，盖过心音，较心音更接近耳边；可听到与心房收缩，心室收缩和心室舒张一致的三个成分，但多数呈双相性摩擦音；在心前区，胸骨左缘3-4肋间最明显；座位身体前倾，深吸气或听诊器胸件加压更明显；持续时间数小时，数天，或数周。 临床表现 二 渗出性心包炎 症状 呼吸困难是最突出症状，与支气管，肺受压及肺淤血有关。端坐，身体前倾，呼吸浅速，发绀等，干咳，声音嘶哑及吞咽困难。上腹闷胀等。 临床表现 体征 心脏浊音界向两侧扩大；心尖搏动减弱；心音低而遥远；大量积液时左肩胛骨下叩诊浊音以及左肺受压出现支气管呼吸音，即心包积液征（Ewart征）；少数胸骨左缘可闻及心包叩击音。脉压差变小。脉搏可正常，减弱或出现奇脉。大量积液时颈静脉怒张，肝肿大，腹水或下肢水肿 临床表现 三 心脏压塞 急性心脏压塞时可出现明显心动过速，血压下降，脉压差变小和静脉压明显上升；心排血量显著下降可产生急性循环衰竭，休克等。亚急性或慢性心脏压塞时表现为体循环静脉淤血，颈静脉怒张，静脉压升高，奇脉等。 临床表现 奇脉 是指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmhg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降 实验室检查 一 化验检查 白细胞增高，血沉增快 二 X线检查 渗出性心包炎时可见心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失；肺部无充血而心影显著增大可与心力衰竭鉴别；心包积液量成人超过250mL，儿童超过150mLX线可识别。 三 心电图 1 ST段抬高，呈弓背向下型，aVR导联ST段压低；2 一天至数日ST段回到基线，出现T波低平或倒置，持续数周至数月后T波恢复正常； 实验室检查 3 心包积液时有QRS低电压，和电交替；4 无病理性Q波，无QT间期延长；5 常有窦性心动过速。 四 超声心动图 诊断心包积液简单可靠，见到液性暗区可确定诊断。心脏压塞的特征是：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内经增大，左心室内经减少，室间隔左移等。 五 心包穿刺 证实积液的存在并对液体作生物学，生化，细胞分类检查，肿瘤细胞检查