第四章-7-上消化道大量出血.ppt

三、临床表现 临床表现主要取决于出血的速度和量。 1、呕血与黑粪 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象变化 2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等 3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行 4、其他：选择性动脉造影 适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者 5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。 五、诊断要点 1、UGH诊断的确立 2、出血量的估计 3、出血是否停止的判断 4、出血的病因诊断 1、UGH诊断的确立 1）诊断依据： ①呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现； ②呕吐物和粪隐血试验强阳性； ③Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。 2）UGH的早期识别 休克早于呕血、黑粪：应与内出血和其他休克 鉴别，直肠指检很重要。 3）消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药物等。 2、出血量的估计 最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环 衰竭的临床表现。 粪便隐血试验阳性——5-10ml/d 黑粪——50-100ml/d 呕血——胃内潴留250-300ml 出现症状——400-500ml 周围循环衰竭——1000ml 休克状态：收缩压80mmHg，心率120次/分 紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。 3、出血是否停止的判断 黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）。 下列情况考虑继续出血或再出血： 1.呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进； 2.积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化； 3.经快速补液输血中心静脉压不稳； 4.Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升； 5.在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次↑ 4、出血的病因诊断 病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械。 1.常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌； 2.常规实验室检查 胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血） 急诊胃镜检查——出血后24-48小时内进行。 3.X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大 4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验 六、治疗要点 抗休克、迅速补充血容量放在首位。 1、一般紧急措施 2、积极补充血容量 3、止血措施 1、一般紧急措施 1.三保持：静脉通路、呼吸道、镇静 2.血交叉 3.严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、 中心静脉压测定 4.定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮 5.活动性出血期间禁食 2、积极补充血容量 改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血. 尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血 期间：先输平衡液或糖盐水。输液输血要注意心脏 功能，肝硬化要用新鲜血。 紧急输血指征： 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快； 收缩压90mmHg(或较基础压下降25%)； Hb70g/L或比容25%。 3、止血措施 1.食道静脉破裂大出血的止血措施 ①药物： 血管加压素：0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用 硝酸甘油（视血压而定量）。 生长抑素,14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h 持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长， 100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。 ②三腔二囊管压迫止血：压迫时间不应超过24h。 ③内镜：硬化和套扎。 ④外科和介入 2.其他病因所致的出血（非曲张静脉） ①抑制胃酸分泌 常用的有：H2RA, PPI。 胃内pH6，有利于提高血小板和血浆的凝血功能； 如果pH5，则凝血块迅速消化。 ②内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物。 ③手术 ④介入治疗 护理措施及依据 1、体液不足 1)休息与体位 大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬 高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧 2)治疗护理： 立即建立静脉通道，迅速配血、准确地实施补充 血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整 输液量及速度，滴血管加压素宜慢。 42.上消化道大量出血 2008-4-42 30.上消化道出血的特征性表现为___________和___________。 2009-4-30 33.上消化道出血病人一次出血量不超过_______ml 时，可不引起全身症状，若短期内出血量超过全 血量 ％时，可出现周围循环衰谒。 2008-4-33 2009-7-30 40.肠性氮质血症 2009-4-40 8.上消化道出血病因诊断的首选检查方法为 ( ) 2010-7-8 A.胃镜检查 B.X线钡餐造影