维生素D缺乏.doc

维生素D缺乏 自从在食物中添加维生素D而征服了佝偻病后，许多健康保健从业人员便以为维生素D缺乏导致的主要健康问题已被解决。然而，佝偻病只是维生素D缺乏之冰山一角。事实上，维生素D缺乏在儿童和成人中仍为常见。在胚胎和幼年时期，维生素D缺乏会引起生长迟缓、骨骼畸形，并增加日后髋部骨折的风险。成人维生素D缺乏能促进或加重骨质减少和骨质疏松，导致软骨病、肌无力并增加骨折风险。 人们发现体内的多数组织和细胞都有维生素D受体，有些还具有将血循环中维生素D的主要形式（25-羟维生素D）转变为其活性形式（1,25-二羟维生素D）的酶促机制，这些发现提供了对这种维生素功能的新认识。其中引起极大兴趣的作用是能减少许多慢性疾病（包括癌症、自身免疫性疾病、传染性疾病及心血管疾病）的风险。本文分析了维生素D缺乏的性质，讨论了其在骨骼和非骨骼疾病中的作用，并提出其预防和治疗的方案。 维生素D的来源和代谢 人类通过暴露于日光，并从食物和保健品中获得维生素D（表1）。高油性鱼类膳食可预防维生素D缺乏。日光紫外线B照射（波长290~315nm）能穿透皮肤并将7-脱氢胆固醇转变为前维生素D3，后者可迅速转变为维生素D3（图1）。过量的前维生素D3或维生素D3能被日光破坏（图1），故过度暴露阳光也不会引起维生素D3中毒。 很少有食品天然就含有或添加了维生素D (这里的“D”代表了D2和D3，图1) 的，维生素D2是由来自酵母的麦角固醇经紫外线照射而合成的，而维生素D3则是来自羊毛脂的7-脱氢胆固醇经紫外线照射而合成的，这两者都用作非处方维生素D保健品，但在美国维生素D2是作为处方药使用。 来自皮肤和食物的维生素D在肝脏代谢为25-羟维生素D(图1),它被用来确定患者的维生素D状况；25-羟维生素D在肾脏经25-羟维生素D-1α-酶(CYP27B1)催化代谢为其活化形式1,25-二羟维生素D。肾脏生成1,25-二羟维生素D受血浆甲状旁腺激素和血清钙磷水平的精密调节。由骨髓分泌的成纤维细胞生长因子23可致肾脏和小肠的细胞将钠-磷协同转运蛋白内化，故抑制了1,25-二羟维生素D合成。1,25-二羟维生素D的存在增强肾脏的钙吸收和小肠的钙磷吸收的效率。但它同时诱导25-羟维生素D-24-羟酶（CYP24）的表达，后者催化25-羟维生素D和1,25-二羟维生素D分解为无生物学活性的、水溶性的维生素D3-23羧酸( calcitroic acid )。 维生素D缺乏的定义和流行病学 虽然尚未就血清中测得的25-羟维生素D的最适水平达成一致，多数专家将25-羟维生素D低于20μg/L（50nmol/L）定义为维生素D缺乏。25-羟维生素D水平与甲状旁腺激素水平在达到30~40μg/L（75~100nmol/L）前呈负相关，此点后甲状旁腺激素水平开始进入平台（在其最低点）。此外，当女性25-羟维生素D平均水平从20μg/L（50nmol/L）增加到32μg/L（80nmol/L）则其肠道钙转运则增加45~65%。鉴于这样一些数据，25-羟维生素D在21~29μg/L（52~72nmol/L）水平可以被认为指示维生素D相对缺乏，而30μg/L或更高水平即认为指示维生素D已足够。当25-羟维生素D血清水平高于150μg/L（374nmol/L）可观察到维生素D中毒。 以上定义是在评估了全世界10亿人维生素D缺乏和不足的资料后采纳的。根据有一些研究，美国和欧洲有40~100%生活在社区（不是养老院）的男女老年人缺乏维生素D。在服用抗骨质疏松药物的绝经后妇女中超过半数25-羟维生素D水平也并不理想的（低于30μg/L）。 儿童和青少年也潜在高度的维生素D缺乏风险。比如，在波士顿的一项调查中有52%的西班牙裔和黑人青年及在缅因州的调查中有48%的的白人女青年血清25-羟维生素D低于20μg/L。在另一些调查中，在冬季末，美国各地42%黑人女性（15~49岁）25-羟维生素D水平低于20μg/L。波士顿医院发现有32%的健康学生、医生和院内工作人员维生素D缺乏，尽管他们每天喝一杯牛奶和服用多种维生素以及每周至少食用一次沙文鱼。 欧洲极少在食品中添加维生素D，因此儿童和成人缺乏的风险尤为看高。生活在赤道附近的居民暴露于阳光而（不使用防晒剂）具有高水平的25羟维生素D（高于30μg/L）。尽管在阳光充足的地区，但若当皮肤大部分被遮住太阳，维生素D缺乏仍然常见。在沙特阿拉伯、阿拉伯联合酋长国、澳大利亚、土耳其、印度和黎巴嫩的一项研究，30~50%的儿童和成人25-羟维生素D水平低于20μg/L。同样具有风险的是孕妇和哺乳期妇女，她们以为因每天服用含有400IU维生素D的产前多种维生素（70%服用产前维生素，90%吃鱼，93%每天喝一杯牛奶）而可以幸免。在分娩时，有73%的产妇及她们80%的婴儿维