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缺血性卒中的预防与康复 卫生部北京医院神经内科 龚 涛 现代医学的困惑 医生和病人之间被一系列的仪器分隔开来；病人被分割成一个一个的器官，甚至细胞供医生研究；病人在各个专科门诊之间疲于奔命，面对医生冷漠的面孔，无法获得从心理到生理的全面考虑与诊治。从人文层面上看，医学已经步入死胡同。 缺血性卒中急性期的有效治疗 卒中单元 定义：它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。 卒中单元详解 卒中单元是针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。 卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。 在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，也就是多学科的密切合作。 卒中单元详解 病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。 卒中单元体现对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病房强调神经功能的恢复和影像学的改善。 卒中单元的核心—整体医疗 1.理论上：基础医学、临床医学、预防医学，避免只重诊断与治疗，忽略循证与预防 2.临床上：身体结构与功能，生理、心理与社会，避免医源性疾病的发生 3.医疗管理：医、教、研、保、管，避免因“抢病人”而耽误病人及医疗资源的不合理配置 卒中单元的分类 急性卒中单元(Acute Stroke Unit)：收治急性期的病人，早期出院。有重症监护。 康复卒中单元(Rehabilitation Stroke Unit)：收治7天以后的病人，重点是康复。 综合卒中单元（Comprehensive Stroke Unit)：联合急性和康复卒中单元，收治急性病人，也提供数周的康复。 移动卒中单元（Mobile Stroke Unit) 缺血性卒中的预防 ICA狭窄所致TIA支架置入术前后 基底动脉梗阻与溶栓 左侧大脑中动脉梗阻 左侧大脑中动脉区梗死（DWI） 缺血性卒中的发病机制（病因） 栓子学说：心脏、动脉、反常栓子 血流动力学异常学说：脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等 其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等 缺血性卒中的三个主要致病环节 多种因素共同作用 脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动 脉源性栓子 心 脏：心脏排血量不够，导致脑灌注不 够；心源性栓子 血 液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、 血流缓慢、高凝状态 缺血性卒中的分型—TOAST 分型（病因） 1. 大动脉粥样硬化（LAA） 2. 心源性栓塞（CE） 3. 小动脉阻塞（SAO） 4. 其他病因确定的卒中（OC） 5. 未确定病因的卒中（UND） 缺血性卒中病因诊断 缺血性卒中 血液学 心脏 脑动脉 全身状况 确定可能的致病原因 针对病因治疗 一级预防—“达标治疗” 阻止发生新的缺血性卒中 不可改变的危险因素 年龄、性别 、遗传、种族 、卒中病史 可以干预改变的危险因素 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 吸烟、酗酒 一级预防 潜在可干预改变的危险因素 ? 肥胖 ? 缺乏合理运动 ? 高半胱氨酸血症 ? 食盐摄入量高 ? 血小板聚集性高 ? 口服避孕药 ? 遗传因素 ? 季节与气候 ? 膳食营养素缺乏 ? 药物滥用 ? 促凝危险因素 ? 其它疾病 高血压治疗目标 一般成人 ＜140/90mmHg 伴有糖尿病 ＜130/85mmHg 伴有肾脏疾病 ＜125/75mmHg *原则：应注意降压不要过急过快 心脏病 ? 成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病 ? 确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄75岁者，INR控制在 1.6～2.5； 或口服阿司匹林（50～300mg /日） ? 冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg /日) 血脂异常 1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既往