肠间多发脓肿的治疗分析.doc

肠间多发脓肿的治疗分析 王跃峰　刘素君　王云雷　韩晓风 摘要　总结病例从肠间多发脓肿的成因、诊断、治疗及治疗体会。在病因上简述了3种可能相关因素并且认为合理的手术方式、腹腔的彻底冲洗、病灶的正确处理、通畅引流均可以减少其发生率。在诊断方面分析了B超、X线、CT三种检查的检出率，以CT价值最高，但首选应以B超为主。111I标记的白细胞闪烁显像可能有助于小的感染灶的发现。认为凡腹部术后5～7天有难以解释的持续发热、白细胞升高等感染症象时应考虑到脓肿的发生可能。对穿刺置管引流的优缺点做了详尽的讨论，提出应增加该术的施行。在治疗方面提出全面综合治疗，以穿刺置管引流首选，失败后可手术治疗。对其伴随的并发症要做出及时诊断并做出相应的处理，必要时辅以中药治疗，辨证施治常可收到较好的疗效。关键词　肠间脓肿；外科手术；腹腔感染；引流术　　肠间脓肿常常为腹部感染的严重并发症，我们总结54例，现结合文献报告如下。1　对象与方法1.1　临床资料　男36例，女18例，年龄最小8岁，最大61岁，平均32.5岁；脓肿形成的病因：肝胆脾胃胰术后20例，肠道术后16例，阑尾及盆腔术后18例。1.2　临床表现　均有不同程度的腹痛及发热，其中体温39℃以上25例，腹泻17例，腹痛34例，腹部包块30例，直肠指诊触及包块7例。白细胞升高在(10～15)×109/L 11例，(16～19)×109/L 20例，20×109/L以上23例。54例中均有2个以上的脓肿，其中最多有5个脓肿，54例中共有脓肿126个，其中上腹部脓肿21个，胸腔积脓2个，中腹部脓肿38个，下腹部脓肿42个，盆腔脓肿10个，膈下脓肿7个，右结肠旁沟3个，腰大肌脓肿3个，脓肿最小3.6cm×3.0cm，最大为15.2cm×13.4cm，其中直径5cm以上63个，6～10cm 39个，10cm以上16个，经穿刺置管引流20例，手术引流8例，计有脓肿14个，脓液量抽出最多300ml，最少90ml。并发症：54例中胸腔积脓2例，膈下脓肿5例，盆腔脓肿8例，腹膜炎1例，肠瘘1例，下消化道出血2例，急性机械性肠梗阻6例，慢性不全梗阻5例，切口感染21例，切口裂开6例。　　54例病人全部行B超检查，检出脓肿48例，检出率88.9%，23例穿刺抽脓，20例抽出脓液。X线检查40例(包括消化道钡餐)提示脓肿特征15例，检出率37.9%。CT检查20例，检出脓肿20例，检出率100%。1.3　治疗方法1.3.1　经皮穿刺置管引流(PCD)　20例次均为CT证实的肠间脓肿，引流术后3～5天发热消退。该术拔管时间不要一律化，症状消失，体温、白细胞下降，CT、B超或X线造影示脓腔缩小至2cm以下或无脓腔时可行负压吸引，观察2～3天则可拔管。1.3.2　手术引流　8例行切开引流术，其中胸腔引流2例，膈下脓肿1例，腹腔脓肿3例，盆腔脓肿引流2例，共12次，引流脓肿20个。1.3.3　非手术治疗　26例，其中脓肿62个，虽经手术切开引流但仍残留脓肿16例，计有脓肿17个，经中西医结合治疗脓肿65个，中医以仙方活命饮为主，辅以大承气汤及大黄牡丹皮汤内服。2　治疗效果　　54例中，治愈48例，死亡5例，其中手术死亡2例，非手术死亡3例，病死率为11.1%。死亡原因：脓毒败血症2例，多脏器功能衰竭1例，弥漫性血管内凝血1例，下消化道大出血1例。3　讨论3.1　肠间多发脓肿的成因探讨　肠间脓肿的发生是腹膜炎的严重并发症。肠袢间有许多间隙，当某一间隙或多个间隙内积脓称为肠间脓肿，可能与下列因素有关：①术中病灶遗漏或病灶未完全清除。②腹腔清创冲洗不彻底，未做引流或引流无效。③病人抵抗力差或细菌的毒力强等等。亦就是说大部分脓肿的发生不全与原发疾病有关。与膈下脓肿及盆腔脓肿相比少见，诊断困难，常易误诊，这是病死率较高的原因之一。本组54例肠间多发脓肿的原因有两种：①与原发疾病有关计32例，如胃穿孔、坏死性胰腺炎、穿孔性阑尾炎等。脓肿的发生虽然与原发病有关，但通过合理的手术方式、腹腔的彻底清洗，病灶的正确处理，通畅的引流，脓肿是可以减少或者不发生的。本组1例阑尾炎切除患者，术后空肠及回肠两处肠瘘，切口裂开，腹腔合并5个脓肿，历时1年左右方痊愈，这与经验不足，手术处理欠妥有关，此类教训屡见不鲜。②与原发疾病无关，与手术操作有关的计22例，如胃肠吻合瘘、残端瘘、医源性胃肠道损伤等。像这类手术只要医生临床经验丰富，操作技术熟练，完全可以防止腹腔污染或脓肿的发生。本组2例脾切除术，术中损伤胃底，术后延误诊断，合并胸腔及膈下肠间多发脓肿，最后导致脓毒败血症死亡。这一惨痛教训值得注意。象胆漏，基层人流刮穿后肠管多处损伤，如能早期发现，及时处理，充分合理的引流，腹腔脓肿的发生会相应减少，病死率亦会下降。有人报告腹腔脓肿发生率