股骨转子下骨折.ppt

股骨转子下骨折 股骨转子下骨折 概述 发病机制 病因与分类 症状 并发症 临床表现和诊断 治疗 术后处理及预后 概述： 股骨转子下骨折，是指自股骨小转子至股骨干中段与近端交界处——即骨髓腔最狭窄处之间的骨折。发生率占髋部骨折的10%～34%。其年龄分布有2组，20～40岁及60岁以上。老年组骨折多由低能量创伤所致。年轻组骨折多由高能量损伤造成，常合并其他骨折和损伤。股骨转子下骨折的死亡率从8.3%～20.9%。由于股骨转子下生理应力分布特点，手术治疗有较高的骨折不愈合及内固定物失用率。骨折发生后，在肌肉的牵拉下，股骨干发生短缩、外旋畸形，股骨头颈外展、后倾。因此，股骨转子下骨折的治疗目的，是要矫正股骨干的内收、短缩、外旋及股骨头颈外展及后倾、外旋，恢复髋关节内收肌的张力，从而恢复肢体功能。因此，对于股骨转子下部位生物力学特点的了解，对于骨折类型的分析，以及各类内固定物的应用及适应证的认识，将直接影响治疗效果。 发病机制： 单纯转子下骨折多见于年轻人，多由较大的直接暴力引起，不少病例骨折为粉碎性。而与转子间骨折伴发的转子下骨折可发生在骨质疏松的老年人，可因平地摔跌等较轻外伤引起。 　转子下骨折后，近端受臀肌，髂腰肌和外旋肌群的牵拉而呈屈曲、外展、外旋移位，远端则受内收肌群和下肢重力的影响而向上、向内、向后移位。 病因与分类： 间接暴力:跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地；直接暴力:侧方着地，大转子直接撞击；病理性骨折:骨的囊性病变；据股骨矩是否完整分为稳定性骨折:股骨矩完整；不稳定性骨折:股骨矩不完整。 症状： 　　伤后局部明显疼痛，肿胀、急肢内收，短缩畸形，局部出血较多，常伴有失血性休克，由于外力强大，应注意多发伤及复合伤。 　　1. Seinsheimer分型 Seinsheimer根据骨折块的数量，位置及骨折线的形状提出分为5型。 　　Ⅰ型:骨折无移位或移位2mm。 　　Ⅱ型:骨折移位为两个骨折块。又分为3亚型，ⅡA小粗隆下横行骨折;ⅡB螺旋骨折，小粗隆在近侧骨折块。ⅡC螺旋骨折，小粗隆在远侧骨折块。 　　Ⅲ型：有3个骨折块，即除粗隆下骨折外，ⅢA，尚有小粗隆骨折，ⅢB在粗隆下骨折中间有一蝶形骨折块。 　　Ⅳ型：粉碎性骨折，有4个骨折块或更多。 　　Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折。 　 2.Russell和Taylor分型 Russell和Taylor根据小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝，这2个影响治疗因素，提出1种分型： 　　Ⅰ型：骨折线未后延至梨状窝，ⅠA型骨折中，折块和骨折线自小粗隆下延至股骨峡部区域，这一区域可有各种程度的粉碎骨块，包括双侧皮质骨碎块;ⅠB型骨折的多骨折线和碎块包括在小粗隆至狭部区域。 　　Ⅱ型骨折，骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝，ⅡA型骨折，自小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝，但小粗隆无严重的粉碎或较大的骨折块;ⅡB型骨折骨折线延伸至梨状窝，同时股骨内侧皮质有明显粉碎，小粗隆的连续性丧失。 并发症： 髋内翻 　　髋内翻是粗隆下骨折最常见并发症。根本原因是外展肌对股骨远端牵拉，另外插入髓针的进针点不正确造成。预防关键于第1准确插入髓针进针点，由于骨折近端屈曲、外展、外旋，很难准确选择梨状窝入点，和股骨解剖轴上开髓，必须在C型臂观察正侧位两个平面证实。有2种方法可以减少这种困难，一是内收躯干，二是在股骨颈内插入斯氏针内收骨折近端。第2个原因股骨内侧皮质结构不完整，如果是切开复位者，一定要植骨重建股骨内侧完整，间接复位者，术中注意测量髂前上棘至第1、2足趾间通过髌骨中点的力线，一般认为10°的髋内翻是可以接受的，如果髋内翻角度大，可以行粗隆下截骨术。 骨折不愈合 　　骨折不愈合的原因是内固定失效及断裂，发生内固定断裂及失效有以下3种情况： 　　(1)近端锁钉误锁：特别在股骨后外侧骨折，骨折近端向前移位，近端锁钉就会从股骨颈后侧折线间进入股骨头内，应当避免这种锁定。近端锁钉的正确安置需要在透视观察下锁钉在股骨头的位置，正位近端锁钉应位于股骨头中下1/3，侧位位于中心，我们经验是当股骨头锁定时，如果在正侧位2枚螺丝钉不平行，必定有1枚锁钉误锁，应仔细检查，进行纠正。 　　(2)髓针动力化不适时：静止锁定，可以防止肢体旋转和短缩，骨折未愈合去除远端锁钉，尤其在骨质疏松者，必然增加近端锁钉应力，结果至近端锁钉断裂，招致骨折不愈合。所以在骨折未愈合前不主张动力化，可以在骨折愈合后取髓内针前，取出远端锁钉，以达到改善骨痂质量。 　　(3)髓内针断裂：髓内钉断裂多发生近端锁孔处而且骨折线处，原因是骨折未愈合前，没有定期复查，患者早期完全负重引起，骨折不愈合治疗应该重新内固定及植