胃十二指肠疾病.ppt

粘液屏障 粘液的凝胶作用及碳酸氢盐中和、缓冲作用 粘液的主要成分为糖蛋白。 随着浓度的增加，糖蛋白分子互相重叠而形成粘稠的不溶于水的凝胶，贴附于胃粘膜表面。 附着于胃粘膜表面的粘液层的厚度取决于粘液合成与降解间的动态平衡，人胃粘液层约厚166～500μm。 胃溃疡临床特点 发病年龄峰位 40～50岁。 上腹疼痛多无明显节律性，多在餐后1～2小时内发作，疼痛性质多为胀痛。 胃酸往往低于正常平均水平。制酸剂治疗效果差。 药物性溃疡多为胃溃疡。 有一定的恶变率。 十二指肠溃疡临床特点 发病年龄峰位 20～35岁。 上腹疼痛节律性明显，与饮食关系密切，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作）、饥饿痛和夜间痛，疼痛多为烧灼痛、钝痛、锥痛，也可为剧痛。 疼痛具周期性发作特点，一般秋至早春为好发季节，疼痛持续数周后好转，间歇1～2月而再发。 胃酸多高于正常平均水平。制酸剂疗效明显。 胃溃疡手术适应证 短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发。 年龄45岁以上。 巨大溃疡或高位溃疡。 不能除外恶变。 以往有一次大出血或急性穿孔。 十二指肠溃疡手术适应证 内科治疗无效的顽固性溃疡 有多年溃疡病史，发作频繁，病情渐加重，影响生活及全身营养状况者。 至少经一次严格的内科治疗，未能控制发作或短期内又复发者。 过去有过穿孔和多次大出血的病史，而溃疡仍为活动性者。 钡餐或胃镜检查发现溃疡很大、很深，或有穿透征象者。 复合性溃疡、球后溃疡、胼胝性溃疡。 胃十二指肠溃疡急性穿孔 临床表现 80%～90%的病人有溃疡病史。近期有溃疡病症状加重史。 突发上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹。常伴有恶心、呕吐。 常有面色苍白、出冷汗、肢端发冷等休克症状。 全腹压痛及反跳痛，以上腹最为明显。腹肌强直（板状腹）。 腹式呼吸消失。肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。 胃十二指肠溃疡急性穿孔 辅助检查 白细胞计数总数增多，中性粒细胞比例升高。 血淀粉酶可轻度升高。 站立位腹部透视或平片约80%病人可见单侧或双侧膈下线状、新月状游离气体影。 腹部B超可发现腹腔积液。 腹腔穿刺可获胆汁着色液或脓性液体。 注意与急性胰腺炎、急性阑尾炎等鉴别 胃十二指肠溃疡急性穿孔 溃疡急性穿孔的非手术治疗 适应证 症状较轻，一般情况较好的单纯性空腹小穿孔。 穿孔已超过48小时，症状较轻，腹膜炎较局限，估计穿孔已自行粘堵者。 治疗措施 禁食、胃肠减压； 输液及抗菌素； 可配合以针刺等中医药疗法。 密切观察，若治疗6～8小时后，症状体征不见好转反而加重者，应立即改用手术治疗。 胃十二指肠溃疡急性穿孔 手术治疗 单纯穿孔缝合术：适用于穿孔时间较长，腹腔污染重，继发感染重及一般情况差不能耐受复杂手术者。 胃大部切除术：适用于穿孔时间在12小时之内，腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况较好，且溃疡本身有较强的根除指征(如幽门梗阻、出血、恶变可能、胼胝性溃疡、顽固性溃疡等)者。 迷走神经切断加胃窦切除、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术等术式可视术者经验选用。 胃十二指肠溃疡大出血 临床表现 急性大呕血和（或）柏油样便； 大量迅猛的出血，黑便的色泽可较鲜红。可伴有乏力、心慌、甚至晕厥等失血症状。 当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象：出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。 腹部常无明显体征，可能有轻度腹胀，上腹部相当于溃疡所在部位有轻度压痛，肠鸣音增多。 胃十二指肠溃疡大出血 实验室检查：持续检测血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容均呈进行性下降趋势。 鉴别诊断：无典型溃疡病史者，应与食管曲张静脉破裂所致的大出血、胃癌出血、应激性溃疡出血及急性胆道出血等鉴别。鉴别有困难时应尽力争取作急诊胃镜检查。 胃十二指肠溃疡大出血 非手术治疗 保证胃管引流的通畅，以便于准确估测出血量及向胃腔内给药。为此，有必要用多达1000ml的10℃的生理盐水反复冲洗胃腔，直至抽出的液体不含凝血块为止。 可供胃腔内局部给予的止血药物的单一剂量为去甲肾上腺素8～10mg、凝血酶2000～5000U、云南白药3g。视情况可在3～4小时后重复给予。 全身性用药除常规性止血药外、还可选用立止血、弥凝。 常规给予H2受体阻滞剂，必要时可应用善得定以减少内脏血流量及胃腺的分泌。 有条件及病人情况允许时，可考虑急诊胃镜止血。 胃十二指肠溃疡大出血 手术治疗指征 出血甚剧，短期内即出现休克。 经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后，血压、脉搏及一般情况未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和血细胞比容者，均说明出血仍在继续，应迅速手术。 不久以前，曾发生过类似的大出血。 正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出