超声报告的阅读与临床之间的关系2011.pptVIP

影像学检查报告的阅读和与临床之间的关系 邹城市妇幼保健院 超声科 胡晓丹 一.诊断基础 超声诊断是通过对切面声像图的分析而作出的。不同组织有不同的声像图表现，不同病变也有不同的声像图表现，就是通过这种图像表现体征作为诊断的依据。对于“同病异图”与“同图异病”时，不能单纯“看图识病”。这就需要临床提供资料：包括临床症状、临床体征、其它医技检查情况。 二.超声报告结论意见 超声为物理图像诊断，不能作病理学诊断。 1.有针对性报告：根据临床申请检查目的，应有针对性的作出结论。临床拟诊“肝肿瘤” ，经超声检查肝脏实质回声均匀，大小正常范围。结论：肝脏未发现占位病变 2.明确性诊断：根据声像图典型表现及临床资料，作出明确性结论。临床拟诊“子宫内早孕”，经超声检查子宫腔内探及孕囊回声，囊内见卵黄囊及胎芽，有心管搏动。结论：子宫内早孕 3.图像性结果：在无临床资料作参考的情况下，又无其它医技检查结果佐证，超声医师只能以声像图表现作出客观性结果。临床申请：腹痛 检查部位：双肾 经超声检查右肾实质回声不均，形态失常，左肾大小、形态在正常范围，实质回声均。结果：右肾实质不均质改变 复查 超声检查毕竟只是一种物理检查手段，是通过超声波的反射来诊断疾病的，它只能协助临床诊断，而不能代替临床诊断，更不能取代病检。过分依赖B超的检查结果显然是不明智的。超声医师应警惕同病异图和同图异病的现象，切忌先入为主，对不确切的、非特异性的图像，在报告中可提醒临床医师，避免误导临床医师的诊断，延误治疗。 临床医师通过影像学检查最希望看到的检查结果是明确诊断（直接诊断）。如乳腺癌、子宫肌瘤等等。而现实影像检查操作规程及有关医疗文书规定：影像检查报告是不能直接提示病理诊断。以防对临床医生的思维发生误导（超声医学第五版894页）。换言之超声为物理图像诊断，不能作病理诊断。 三.临床医师如何通过影像学检查获得更多的影像信息哪？ 首先要把你掌握的临床资料全面提供给影像医师，这就要求临床医师要详细问诊、认真检查。它体现了一个临床医师基本功水平的高低及收集资料的技巧。 第二就是填写影像学检查申请单不要缺项，特别是拟诊和检查部位。它可以使影像医师有针对性的满足你的要求，提高你的治疗水平。 第三及时沟通。 四.临床医师如何向患者解释影像学检查报告？ 首先要求临床医师掌握影像学最基本知识、常用正常影像检查测量数据。 第二掌握良恶性病变的影像学描述常用语，如：病变部位、边界清晰度、内部回声等等。同时不断更新、掌握新技术、新知识，如EI、BIRADS分级等等。 第三掌握特殊检查中所测量的有关数据的临床意义。如S\D比值、BPD与LF相差几周有临床什么意义、卵圆孔未闭与房间隔缺损的临床意义等等 第四切忌不懂乱解释及推诿患者。 五.一个临床医师在开影像学检查申请单时，你要明确以下问题： ①你开影像学检查申请单的目的是什么？②你想在这次影像学检查中获得什么信息？ ③这项检查能为你的临床诊断、治疗提供什么帮助？ ④你选择的影像学检查只是单纯满足患者要求还是例行工作程序或其他目的？ 六.实例讨论 1.超声检查申请单 刘XX 26岁 症状体征：孕9月 拟诊：无 检查部位：胎儿 申请日期：2011年5月8日（当日入院）。 ☆申请单存在什么问题？ ⑴临床资料太简单。孕妇系26岁 末次月经2010年8月12日；曾在三年内三次妊娠并行流产术；腹痛并见红5小时。 ⑵拟诊缺项。在我院行剖宫产术，产后大出血 ☆申请单存在的问题与影像学检查结果的关系？ 1.胎儿发育是否符合孕周？有无胎儿发育迟缓？ 2.胎盘附着处与剖宫产刀口的关系？有无可能发生胎盘粘连或者胎盘植入？ 3.宫颈内口扩张是病理性还是生理性？ 4.阴道流血有无胎盘早剥还是生理现象？ 超声报告 BPD:96mm（39W1D） HR:154次/分 FL: 75mm (38W1D) AF: 141mm PL：左侧壁 超声提示：晚妊 单活胎 头位 胎盘成熟度Ⅱ级 复查 ☆这张报告能满足临床要求吗？ 该孕妇系胎盘植入者，临床在这之前由于超声检查申请单填写不全面，所以不可能从超声检查中得到更多的超声信息。 例2.超声检查申请单 徐X 34岁 症状体征：月经期延长 拟诊：无 检查部位：子宫、附件 申请日期：2010年12月6日 ☆申请单存在什么问题？ ⑴临床资料太简单。该妇女因“经血来潮淋漓不尽10天，在我院中医诊治8天后” ⑵拟诊缺项。 ☆申请单存在的问题与影像学检查结果的关系？ 超声报告：　膀胱充盈适度，子宫前位，大小约41×31×33mm，形态可，轮廓线清晰，肌层回声欠均匀，内膜居中，显示不清，厚约5mm。 　右侧附件区探及实性团块，内