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教学查房  心内二区 27床 病 史 黄雅娴 女 15岁 主诉： 发热、气促3天 于7月31日入院 病 史 现病史： 患者自诉于三天前无明显诱因出现发热，发热无明显规律，最高体温为38℃，伴有畏寒，无寒战，同时伴有气促，呼吸困难，休息时即可出现，活动后明显加重，夜间偶感平卧时呼吸困难，端坐后可稍缓解，伴有左肋下缘及双侧肩背部疼痛。于7月29日在我院急诊科就诊，完善相关检查后，考虑“大量心包积液”，给予“氟氯西林”抗感染等支持对症处理，患者症状无明显好转，为进一步治疗收入我科。患者自起病以来，无明显咳嗽咳痰，无明显盗汗及午后潮热，无皮疹关节痛，无咯血，无腹痛腹泻等不适，食欲精神较差，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。 病 史 既往史：2010年4月29日曾因“社区获得性肺炎（间质性肺炎）”入住我院呼吸内科，已治愈，出院后无特殊不适，其余无特殊 月经史，个人史，婚育史，家族史：其爷爷为结核病患者，余无特殊。 体 查 T：36.4℃ P：114次/分 R：25次/分 BP：104/50mmHg 神志清楚，贫血貌，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界向左扩大，心率114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双侧膝反射及腹壁反射正常，双下肢无水肿。 辅 助 检 查 辅助检查： 1.血常规（7.29我院）： WBC：6.6×10^9/L N%70.6% ,L%14.4%, HGB106 g/l PLT 331×10^9/L 2.凝血全套（7.29我院）：正常。 3.肝肾功能、心肌酶、电解质检查：（7.29我院）：LDH369.2u/L，BUN2.1mmol/l其余各项正常。 4.BNP，尿沉渣，ENA全套，ANA全套（7.29，30我院）：正常。 辅 助 检 查 胸片（7.29我院）1.心影增大，请结合临床，2.左侧少量胸腔积液，3.考虑双肺间质性病变。 心脏彩超（7.29我院）LA30mm,LV43mm,RA32mm，RV35mm，EF%，大致正常。 心包腔内可见液性暗区（心前区4mm，心底部26mm，心尖部23mm，左外侧30，右侧17mm）脏、壁层心包稍厚，回声稍强、表面粗糙。 大量心包积液，心包稍厚。 胸片： 诊 断 心包积液查因： 1.非特异性心包炎？ 2.结核性？ 3.结缔组织疾病？ 4.甲状腺功能减低？ 5.肿瘤？ 入院后检查： 血常规（8.2）： WBC：5.4×10^9/L N%66.1% ,L%13.2%, HGB93 g/l PLT 368×10^9/L 小便常规正常。 肝肾功能、电解质、血糖检查（8.2）BUN 1.67mmol/l，CL95mmol/l，其余各项正常。 病毒全套：柯萨奇病毒Ig-M（+）其余各项阴性。 血清：结核全套+ADA：PPD-IgG(+),PPD-IgM(-),结明试验阴性，ADA20.6（-）， 甲亢三项正常。 心包积液： 常规：黄色，浑浊，李凡他试验（+），细胞总数3480*10^6，WBC1560*10^6,多核0.76，单核0.24 生化+ADA：TP65.6g/L，ALB37.0g/L，GLO28g/L A/G1.29，LDH 806u/L，ADA 42.5（+） 结核全套+ADA： PPD-IgG(-),PPD-IgM(+),结明试验阴性，ADA23.7（-）， CEA0.7mg/ml（-） ECG 入院后给予吸氧，心电监护，卓方抗感染，善复平保护心肌，黄芪及VitC抗病毒，心包穿刺术引流等支持对症处理。 共引流出心包积液约800ml，患者气促明显好转，但入院后仍有反复发热，波动于38.0-39.0°C，最高体温为39.0°C（7.31下午），发热以下午及晚上较多，偶伴有畏寒，无寒战。 教学查房目的： 请各位老师，同学共同探讨此病例诊断及下一步治疗！ LOGO