肺栓塞（pulmonaryembolism,pe）.ppt

肺 栓 塞(pulmonary embolism,PE) 西安交通大学医学院第一医院 呼吸科 肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺栓塞(PE)是涉及临床内、外、妇、肿瘤、神经等各科疾病的一种严重合并症，其发病率及病死率均高，临床上漏诊与误诊情况严重。近年来，PE已引起临床各科的极大关注和重视。 PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死(pulmonary infarction, PI)。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)。PTE常为DVT的并发症。 PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE），为VTE的二种类别。 二、Epidemiology 急性肺栓塞在西方国家发病率很高，美国每年发生急性肺栓塞患者约65万之多，占心血管疾病的第3位，仅次于冠心病和高血压病。其中5万人死亡，死亡率达10%，病死率仅次于肿瘤和心梗。 我国尚无确切的流行病学资料。过去曾将PTE视为少见疾病，但据国内部分医院的初步统计和依临床经验估计，在我国PTE绝非少见病，而且近年来其发病例数有增加的趋势。 我院从1956年10月至2002年6月，46年收治肺栓塞62例，其中肺梗死30例占48.4%，死亡31例占50%，62例分别有内、外、妇产、神经、肿瘤、耳、传染和皮肤科等15种疾病并发栓塞。6例尸检，3例为骑跨肺动脉干及左右肺动脉呈巨大血栓。 三、Etiology 血栓性静脉炎 心脏病 肿瘤 三、Etiology 1. 血栓性静脉炎: 周围静脉特别是下肢深层静脉血栓脱落，是PTE栓子的主要来源(约占50%~90%)。特别是从帼静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉,来源于盆腔静脉丛的血栓较前有增多趋势。来自右心腔的比例较小。 周围血栓性静脉炎 PTE 同一疾病的三个过程 肺梗死 血流淤滞 静脉损伤 促静脉血栓形成的主要因素 高凝状态 血液淤滞多发生于长期卧床、肥胖、静脉曲张、充血性心力衰竭或妊娠。 静脉损伤见于外科、妇科手术、骨折、外伤、烧伤、股静脉穿刺及插管等，当血管壁损伤时，导致血管内皮细胞损伤，释放某些趋化物质，如补体C3a、C5a，血浆酶原激活剂等进一步促使凝血和血栓形成。 高凝状态见于肿瘤患者，真性红细胞增多症、溶贫性贫血、脾切除术后血小板增多，SLE及口服避孕药者。避孕药内成分之一雌激素，可引起末梢血管扩张，血流缓慢及血管内皮病变从而产生凝血因子、血小板、纤维蛋白溶解系统的活化。 实验室检查显示在反复发生深部静脉血栓的患者中有血小板、凝血过程及纤维蛋白溶解的异常。 如: 血小板粘附性增加 血小板寿命缩短 血中V因子和Ⅷ因子明显增加 纤维蛋白原异常或抗凝血酶III缺乏 纤维蛋白溶酶原激活因子释放减少 纤维蛋白溶解的异常，或其激活的障碍 血液淤滞 静脉损伤 血栓形成、脱落 PTE 高凝状态 栓子脱落的诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。 血栓性静脉炎(thrombophlebitis): 心脏病(cardiac disease)：为我国PTE的最常见病因。在急性心梗患者中深静脉血栓发生率约为15%~20%，年龄大于75岁者尤为多见。 血栓性静脉炎 心脏病 肿瘤(tumor)：在我国为第二位原因，占35%，远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病较多。恶性肿瘤并发肺栓塞仅有1/3为瘤栓，其余均为血栓。 表1 VTE的原发危险因素* 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibodys syndrome） 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 XII因子缺乏 V因子Leiden突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 注：*括号内数字为该人群中发生VIE的百分率（下同） 创伤/骨折 髋部骨折（50%~75%） 脊髓损伤（5