风湿病中的心血管问题.ppt

风湿病中的心血管问题 北京大学人民医院风湿免疫科 张学武 病例特点 中年女性 育龄期出现心梗 反复流产 血小板减少 关节炎 病例特点 中青年出现血栓-----免疫相关性血管炎？ 血栓+血小板减少-------磷脂综合症？ 关节炎-----RA、OA、其他？ 风湿病与心血管疾病 多种风湿病可出现心血管系统损害 对于有心血管症状的患者何时应想到风湿病问题？ 年轻高血压、年轻冠状动脉受损、非动脉 粥样硬化性狭窄、出现多系统损害。 风湿病与心血管疾病 风湿热----风心病 发热----心内膜炎 心包积液-----SLE 肺动脉高压-----硬皮病、干燥综合征、MCTD 大动脉炎、结节性多动脉炎-----肾动脉狭窄-----高血压 夹层动脉瘤-----白塞病 房室传导阻滞-----强直性脊柱炎 心梗-----磷脂综合症、系统性血管炎 类风湿关节炎 * 慢性破坏性关节病变为特征 * 全身多系统受累 * 自身免疫病 系统性血管炎 系统性血管炎是一组以血管坏死和炎症为主要病理改变的疾病，机体各部位的血管均可受累，包括大小动脉和静脉。 因受累血管的类型、大小、部位、病程和病理变化不同，临床表现多种多样，本病常累及全身多个系统，引起多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。 血管炎的预后主要取决于被影响血管的大小、部位、数量和程度。 系统性血管炎 关于系统性血管炎的分类目前多采用1994年Chapel Hill会议关于系统性血管炎的命名。 按照受累血管的大小系统性血管炎分为大血管的血管炎，中等血管的血管炎，小血管的血管炎。 系统性血管炎 大血管的血管炎：巨细胞动脉炎、大动脉炎； 中等血管的血管炎：包括结节性多动脉炎、川崎病； 小血管的血管炎：韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管炎、?变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strass?综合征）、过敏性紫癜、原发性冷球蛋白血症血管炎和白细胞破碎性血管炎 系统性血管炎 部分系统性血管炎可引起高血压或心血管 系统损害，如出现心绞痛、心肌梗死或心 力衰竭等，有时甚至心血管系统受累作为 系统性血管炎的首发表现，临床上易与冠 心病或原发高血压等混淆。 大动脉炎 大动脉炎(Takayasu?arteritis,TA)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异的炎性疾病。本病多发于年轻女性，主要累及主动脉弓及其分支，其次为降主动脉，腹主动脉，肾动脉。 大动脉炎 临床根据病变部位可分为四种类型：头臂动脉型（主动脉弓综合征）；胸、腹主动脉型；广泛型和肺动脉型。 受累血管不同，患者可出现不同器官缺血的症状与体征，如头痛、晕厥、卒中、视力减退；四肢间歇性活动疲劳；臂动脉或股动脉搏动减弱或消失；颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩压差大于10mmHg；心慌、气短，心绞痛或心肌梗死。 大动脉炎 当反复出现头昏、眩晕、头痛及脑缺血症状时，应考虑存在颈动脉和椎动脉狭窄或闭塞的可能。当患者出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木甚至肌肉萎缩时，应考虑病变累及颈动脉、桡动脉或肱动脉的可能。 大动脉炎 当年轻患者血压明显升高时，应高度怀疑肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压。 年轻患者若出现典型心绞痛症状或提示心肌梗死，应注意病变累及到胸主动脉及冠状动脉。 患者若出现不明原因心慌、气短或心功能不全症状时应注意肺动脉有无狭窄。 大动脉炎 ESR及CRP增快 血清抗内皮细胞抗体、抗主动脉抗体阳性 数字减影血管造影（DSA） 动脉造影 CT和MRI 大动脉炎的治疗 对发现时病情已稳定的患者如无合并症可随访观察。活动期大动脉炎患者一经诊断，应尽早给予免疫抑制剂与激素治疗。 常用的药物包括泼尼松、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、环孢霉素A、骁悉、来氟米特等。 结节性多动脉炎 是一组主要侵犯中等大小动脉和带肌层小动脉的以节段性炎症和坏死为特征，伴受累血管的供血组织发生继发性缺血的自身免疫性疾病。 发病与免疫机制有关，药物及病毒感染均可引起发病。病变可发生于任何部位，但以动脉分叉处多见。病理表现为血管全层出现纤维素样坏死。 结节性多动脉炎 PAN多有不规则发热、头痛、乏力、周身不适、多汗、体重减轻、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、关节痛等。该病可累及多个器官系统，包括肾脏、骨骼、肌肉、神经系统、胃肠道、皮肤、生殖系统等，出现腓肠肌痛、网状青斑、紫癜、急性肾功能衰竭、神经炎、腹膜炎等。 结节性多动脉炎 结节性多动脉炎患者心脏损害常见，是引起死亡的主要原因之一。因冠状动脉炎或高血压可造成心动过速、心绞痛、心包炎及心肌梗死等，充血性心力衰竭也是心脏受累的主要表现。尸检心肌梗死的发生率6%，心包炎约占4%，严重者可出现大量心包积液和心包填塞。 结节性多动脉炎 PAN被认为是免疫复合物介导的血管炎的范