辅助检查-山西大医院.pptVIP

疑难病例讨论 山西大医院 风湿科 2015年11月05日 一般状况 患者王女士，女性，58岁。 主诉：多关节肿痛12年，全身黄染 15月，脱发、皮肤疱疹1月。 现病史 患者12年前出现多关节肿痛，累及近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双肘关节、双肩关节、双膝关节、颈椎，无明显晨僵，伴乏力、纳差，就诊于晋中一院，诊断“类风湿关节炎”，给予“甲氨蝶呤”口服，“环磷酰胺”静点（1次/月），具体用量不详，1月后自行停用甲氨蝶呤，环磷酰胺约使用半年后自行停药，症状明显好转，未复诊。此后关节肿痛症状逐渐加重，出现晨僵，并逐渐出现右手尺偏畸形，日常活动基本不受限，未诊治。 第一阶段 现病史 15月前因双膝关节肿痛就诊于晋中一院骨科，给予“玻璃酸钠”关节腔内注射，住院期间化验发现“肝功能异常”，具体不详，无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、白陶土样大便，未予重视。 1年前全身多关节肿痛明显加重，双肘、双腕、双膝关节活动轻度受限，伴乏力、纳差、全身皮肤黏膜及巩膜黄染，就诊于晋中一院，化验示“ALP、γ-GGT、胆红素升高（总胆红素最高 65.5ummol/L），AMA（±） SLA/LP (+) ，AKA (+) 抗CCP 803.4Ru/ml”，诊断“类风湿关节炎 自身免疫性肝炎”，给予抗炎、镇痛、保肝对症治疗，症状略有好转。 第二阶段 现病史 2月前全身关节肿痛症状再次加重，伴乏力、纳差，就诊于晋中市中医院，辅助检查“ANA、AMA、AMA-M2、SLA阳性”，诊断“类风湿关节炎、自身免疫性肝病”，给予“甲泼尼龙（24mg起始，逐渐减量，每周减4mg，至8mg时维持）、硫唑嘌呤（50mg 1次/日）及熊去氧胆酸、白芍总苷”等药物治疗，症状好转出院。 1月前出现严重脱发、伴口唇及臀部、外阴皮肤疱疹，疼痛明显，同时发现皮肤粘膜及巩膜黄染较前加重，当地医院考虑为“硫唑嘌呤副作用”及“带状疱疹”，遂停用该药，给予抗病毒对症治疗，皮肤疱疹较前有所好转，但仍有乏力、纳差，皮肤黄染，为进一步诊治入住我科。 第三阶段 既往史：高血压病史5年，最高150/90mmHg，平素口服尼群地 平片（10mg，1/日）治疗，血压控制尚可，平素血压120/80mmHg。 10天前下楼时跌倒，目前有腰背部疼痛。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区，无有害及放射 物接触史，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：25岁结婚，生育1子，配偶及儿子体健。 月经史：初潮年龄13岁，7/22-23 闭经年龄46岁。 家族史：哥哥患有肝病，具体不详。无特殊家族遗传倾向的 疾病 体格检查 生命体征平稳 皮肤黏膜及巩膜黄染，臀区骶部可见片状皮疹，已结痂 头发稀少 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音 心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。 腹部无阳性体征 脊柱呈正常生理弯曲，四肢无畸形，肌力及肌张力正常，右侧2-4指呈尺侧偏，右侧腕关节背伸受限，右侧肘关节伸直受限，双侧“4”字试验（-），其余各关节无红肿，运动正常，双膝关节未触及骨擦感，双下肢无浮肿。 辅助检查-风湿相关抗体 2014-08： ANA (-) AMA (±) SLA/LP (+) AKA (+) 抗CCP 803.4Ru/ml 2015-08：ANA 1:320(颗粒型) AMA (+) AMA-M2 (+) SLA/LP (+) 抗CCP （-） 2015-10： AMA (-) AMA-M2 (-) SLA/LP (+) 抗SSA/Ro52 阳性(+) ， ANA(±) 1:100颗粒型 ， 抗CCP 86.89 Ru/ml 狼疮（-） ANCA (-) 辅助检查-贫血系列 网织红细胞计数： 4.14 % 贫血三项：转铁蛋白 1.52 g/L↓，未饱和铁结合力 7.1 umol/L↓，铁 44.21 μmol/L↑。 贫血四项：铁蛋白 645.2 ng/ml↑，促红细胞生成素 486.89 mUI/ml↑。 本周氏蛋白定性试验阴性(-) 溶血检查：直接抗人球蛋白C3d 阳性(+) 辅助检查 尿液分析（2015-10-24）：潜血 2+ ，蛋白质 1+，尿镜检白细胞 满视野 /HP。 尿液分析（2015-10-26） ：潜血 1+，蛋白质 微量，尿镜检白细胞 满视野 /HP。 尿培养（2015-10-28）：大肠