附表1－2高血压患者随访表.docVIP

附表1－2： 高血压患者随访表 姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症 状 0.没有症状　 1.头痛头晕 2.恶心呕吐　 3.眼花耳鸣 4.呼吸困难　 5.心悸胸闷 6.鼻衄出血不止 7.四肢发麻 8.下肢水肿 □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ □□□□□□□□ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压mmHg ／ mmHg ／ mmHg ／ mmHg ／ mmHg 体重Kg ／ ／ ／ ／ BMI 心率 ／ ／ ／ ／ 其 他 生 活 方 式 指 导 吸 烟 /　　 支/天 /　　 支/天 /　　 支/天 /　　 支/天 饮 酒 /　 两/天 /　 两/天 /　 两/天 /　 两/天 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况 / / / / 心理调整 / / / / 遵医行为 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 实验室检查 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他： 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他： 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他： 血糖___（ mmol/Lmg/dl） 其他： 用 药 情 况 服药依从性 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 药物名称1 用法1 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2 用法2 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3 用法3 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其它药物 用法4 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物副作用 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 转 诊 科 别 原 因 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 下次随访时间 随访医生签名