附件1医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫.docVIP

附件1：医疗机构放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告卫生审查审批流程图 附件2：医疗机构放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收审批流程图 附件3:申请表示范文本 放射诊疗建设项目职业病 危害放射防护预评价审核申请表 项目名称 XXXX机房（与预评价报告项目名称一致） 建设单位（公章） XXXX医院 填表日期 XX年XX月XX日 项目名称 XXXX机房（与预评价报告项目名称一致） 项目地址 XX医院XX楼 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ （项目性质中打√） 面积 xx m2 法定代表人 xx 身份证号码 xx 项目负责人 xx 组织机构代码 xx 联系人 xx 联系电话 xx 总投资概算（万元） xx 放射防护投资概算（万元） xx 建设单位地址 xx 邮政编码 xx 设计单位 XX建设单位 预评价机构 评价单位名称 申报材料： 1、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表； 2、建设项目设计图纸（包括项目环境平面图、放射工作场所平面布局图、机房或照射室的平面图和剖面图等）（复印件）； 3、放射卫生技术服务机构出具的职业病危害放射防护预评价报告及评价机构组织的专家对预评价报告的技术审查意见； 4、放射卫生技术服务机构资质证明（影印件或复印件）； 5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件； 6、委托申报的，应提供委托申报证明。 放射诊疗建设项目职业病 放射防护设施竣工验收申请表 建设项目名称 XXXX机房（与控制效果评价报告项目名称一致） 建设单位（公章） XXXX医院 填表日期 XX年XX月XX日 项目名称 XXXX机房（与控制效果评价报告项目名称一致） 项目地址 XX医院XX楼 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ （项目性质中打√） 面积 xx m2 法定代表人 xx 身份证号码 xx 项目负责人 xx 组织机构代码 xx 实际总投资(万元) xx 其中放射防护实际投资 xx 万元 建设单位地址 xx市xx路xx号 邮政编码 xx 建设项目 预评价审核 报告编制机构 评价单位名称 审核机关 江西省卫生和计划生育委员会 审核时间 批复日期 审核批准文号 赣卫监督字【xx】xx号 放射防护控制 效果评价机构 评价单位名称 申报材料： 1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表； 2、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告及审核同意证明材料（复印件）； 3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告及评价机构资质证明（复印件）； 4、放射卫生技术服务机构1年内出具的相关放射诊疗设备性能检测报告； 5、组织机构代码证、法定代表人身份证复印件。 （二）申请表填写常见错误示例： 1、《放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表》填写常见错误 （1)申请项目名称与预评价报告里的项目名称不一致； （2)建设单位填写简称，与公章不一致； （3)项目性质填写错误； 2、《放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表》 （1)申请项目名称与预评价报告及控制效果评价报告里的项目名称不一致； （2)建设单位填写简称，与公章不一致； （3)项目性质填写错误； （4)放射防护控制效果评价机构填写错误。 附件4：许可证件样式 依法不需取得行政审批的，告知不予受理的决定 申请人提出申请 委综合监督局制作批复或不予许可决定书，将批复转交服务中心，并通知