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附件1：血站设置审批流程图 附件2：血站执业审批流程图 十六、申请书示范文本及填写常见错误示例 附件3：申请书示范文本 江 西 省 采供血机构登记、注册审批表 机构名称 ××市中心血站 机构性质 ××事业单位 主管部门 ××市卫生计生委 法人代表 李四 填表日期 2015年01月01日 江西省卫生和计划生育委员会 机构全称 ××市中心血站 联系电话 07×× 机构地址 ××市××区××路××号 邮政编码 ×××××× 法人代表或负责人 姓名 李四 性别 男 出生年月 1960年7月 职务 站长 技术职称 主任医师 文化程度 研究生 机构性质 ××事业单位 主管部门 ××市卫生计生委 辖区内年 供血(浆)总量 2吨 血源分 配指标数 申 请 年 采 供血量 全血总量 1000万 毫 升 血 浆 总 量 1000万 毫升 业务项目：内容应与血站执业许可证上的业务项目相同。 采血(浆)范围:××地区 供血(浆)范围：××地区 资金来源：财政差额拨款 年财政拨款： 1000 万 年业务收入： 1000 万 其它收入：1000万 占地面积：10000平方米 工作用房面积：100000平方米 人 员 情 况 卫技人员 管理人员 工勤人员 其他技术人员 总计 60 8 9 5 82 科 室 设 置 科室名称 负责人 工作 人员数 技术职称 学科 带头人 高 中 初 办公室 张三 8 1 2 5 ×× 财务科 黄五 4 1 2 1 ×× 质量管理科 杨六 5 2 2 1 ×× 成分科 钱七 12 3 3 6 ×× 检验科 赵八 15 3 4 8 ×× 血源体采科 孙十 10 2 3 5 ×× 血液管理科 吴一 8 2 2 4 ×× 临床用血服务科 关二 10 2 3 5 ×× ××科 王六 10 2 3 5 ×× 主 要 仪 器 设 备 情 况 明 细 表 名称 型号 产地 购货时间 数量 单价（元） 金额（元） 使用 情况 生化分析仪 ××× 深圳 2010.01 2 20000 40000 在用 注：填写单价1000元以上设备 牌匾或印章全称 印 模 ××市中心血站 ××市中心血站办公室 ××市中心血站业务专用章 ××市中心血站财务专用章 注：此栏包括科室、业务专用章 .申请单位 负责人（签章）李四（签字或印章） 2015年01月05日 意 见 主管部门 （公章） 年 月 日 生委意 见 地市卫生计 （公章） 年 月