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附件2 调查工具 基线调查的调查表类型、调查对象和填表者一览表 调查表类型 调查对象 填表者 1 《项目地区基本情况基线调查表》 辖区 试点地区卫生计生局 2 《服务机构基本情况基线调查表》 服务机构 试点地区所有生殖健康服务提供机构 5 《生殖健康服务人员基线调查问卷》 服务人员 服务人员 6 《服务对象生殖健康基线调查问卷》 服务对象 服务对象  调查表2 服务机构基本情况调查表 省 县（市区）_______乡（镇） 填报日期 填报人 联系电话 机构名称： 机构基本情况 在岗人员数量（人） 人员学历 人员职称 研究生 本科 专科 中专 中专以下 高级 中级 初级 1. 医生数 其中：从事生殖健康服务的医生 其中：生殖健康咨询师数 2. 护士数 其中：从事生殖健康服务护士数 其中：生殖健康咨询师数 3 机构种类 1=综合医院 2=妇幼保健计划生育服务中心 3=妇产医院4=妇幼保健机构5=基层医疗卫生机构 6=计划生育服务机构7=其他 4. 机构登记注册和分类管理类型 1=公立 2=民营营利 3=民营非营利 5.机构等级 1=一级 2=二级 3=三级 4=未定级 1=甲等 2=乙等 3=丙等 4=未定等 6. 机构床位数（大床位数） □□□□ 张 7. 机构分娩数 □□□□ 例 8. 科室设置/人员岗位 计划生育科/门诊 1=有， 平米 2=否 孕前保健咨询门诊 1=有， 平米 2=否 遗传咨询服务岗位 1=有， 人 2=否 遗传咨询门诊 1=有， 平米 2=否 生殖健康咨询门诊/服务室 1=有， 平米 2=否 生殖健康咨询服务岗位 1=有， 人 2=否 9. 参加1-5级生殖健康咨询师培训人数 □□□ 人 10. 取得1-5级生殖健康咨询师资格人数 □□□ 人 服务项目 开展 与否 开展，请划“√” 开展服务数量（人次数） 尚未开展主要原因（可多选） 1=缺乏人力 2=缺乏设备 3=缺乏运转资金 4=能力不足 5=效益低下 6=没有需求 7=其它服务太忙，顾不过来 8=其他（请注明） 今后开展意向 有意向，请划“√” 1. 避孕服务（人次数） 其中：放置宫内节育器 取出宫内节育器 皮埋放置术 免费发放避孕药（含紧急避孕药） 免费发放安全套 查环查孕 2. 人工流产（人次数） 3. 非意愿妊娠流产后避孕(PAC)服务 4. 孕前保健服务 健康教育 发放叶酸 TORCH检查 5. 分娩 6. 妇女病查治 其中：妇女病普查 妇女病治疗 7. 生殖健康咨询服务 其中：计划生育/避孕节育 不孕不育 优生优育/出生缺陷预防 孕产妇及母婴保健 性传播疾病和艾滋病预防 性心理健康和性保健 妇科常见病 青春期保健 更年期保健 男科常见病 8 建立生殖健康咨询档案 9 开展生殖健康保健讲座 10 生殖健康咨询服务技能专项培训 说明： 当地各类妇幼保健服务体系内的提供生殖健康服务的医疗卫生机构如医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构、计划生育技术服务机构等都需要以机构为单位填写《服务机构基本情况基线调查表》。医疗卫生机构：指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督服务或从事医学科研和医学在职培训等工作的单位（有资质）。医疗卫生机构包括医院、基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构、其他医疗卫生机构。 在岗指在本单位工作并由单位支付工资的人员，是否支付工资区分依据综合医院：包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民