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附件 血站自查表 一、基本情况： （一）执业情况 1、血站名称： 法定代表人： 血站地址： 联系电话： 2、血站性质：血液中心□ 中心血站□ 中心血库□ 其他： 3、执业许可证有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 （二）组织人员情况 1、血站现有组织结构（部门设置）： 2、采供血负责人 ，质量负责人 3、血站工作人员总数（人）： 其中卫生技术人员数： 人 （%）高级： 人 （%）中级： 人 （%）初级： 人 （%） 4、体检医师是否取得执业医师资格并经注册：是□ 否□ 5、从业人员是否持有全国采供血机构人员岗位考核《岗位培训证书》 是□ 否□ 未取得证书人员数： 人； 6、从事采血、血液成分制备、供血业务等业务人员是否经体检合格 是□ 否□，是否建立员工健康档案 是□ 否□，体检周期 7、2006年4月25日后新增人员是否符合《血站关键岗位工作人员资质要求》：新增人数（ ） 符合要求人数（ ） 8、员工是否经过签名工作程序培训：是□ 否□，是否有培训记录：是□ 否□ （三）建筑设施及设备情况 1、血站工作面积： ㎡ 2、业务工作区域与行政区域是否分开：是□ 否□ 3、业务工作区域内污染区与非污染区是否分开：是□ 否□ 4、待检血液、成品血液、报废血液是否分区储藏：是□ 否□ 实际情况： 5、有无专用不合格血液存储房间或隔断： 有 □ 无□ 6、有无专用待检血冰箱或专用房间或隔断： 有□ 无□ 7、是否按照《血站基本标准》要求配备仪器设备：是□ 否□ 缺少的仪器和设备： 8、是否定期对设备进行维护和保养，并有记录：是□ 否□ 9、是否建立计算机管理系统：是□ 否□ 10、实验室建筑与设施是否符合《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》中的规定： 是□ 否□ 11、是否配备应急电源，以保证各项工作正常进行：是□ 否□ 12、实验室是否根据检测流程和项目分设检测作业区：是□否□ （四）业务开展情况 1、2005年采供血总量： （人份） 2、固定采血点（室）及流动采血车分布情况：（不够填写可另附） 名 称 地点 工作时间 3、血液产品提供情况（2005年提供量）： 全血 □ （ ）单位 红细胞悬液□ （ ）单位 手工分离浓缩血小板□ （ ）单位 新鲜冰冻血浆 □ （ ）单位 普通冷冻血浆 □ （ ）单位 机器单采浓缩血小板□ （ ）单位 洗涤红细胞 □（ ）单位 浓缩白细胞悬液 □（ ）单位 冷沉淀□ （ ）单位 手工制备冰冻红细胞□（ ）单位 其他血液产品及开展的相关服务： 4、临床用血单位名称及数量（须附表） 5、采供血业务是否超出注册登记的项目、内容、范围： 是□ 否□ 6、是否存在采集原料血浆的行为：是 □ 否□ 7、血液检验项目是否参加国家或省级室间质量评估并成绩合格： 是□ 否□ 8、质量管理体系文件的落实情况：（须附文件目录） 二、血液采集、检测、储存、发放过程管理情况（可采用倒溯自查的方式进行） 1、血液产品是否按规定存放于专用储血设备内：是□ 否□ 2、血液贮存是否按品种、规格、血型、采血日期分别存放并在有效期内：是□ 否□；血液及物料是否遵循先进先出原则： 是□否□ 3、贮血冰箱报警装置完好，温度记录完整：是□ 否□ 4、是否配备自动温度记录仪：是□ 否□ 5、血液产品包装上是否有以下内容： 血站