附录b.14.docVIP

附录B.14 机动车安全技术检验机构检验资格许可 申 请 书 ? 机构名称： 填写机构营业执照上的注册名称，并加盖公章 （公章） 联系电话：填写有效的联系电话（固定电话必须填写） 联 系 人： 填写机构负责办理许可工作的人员姓名 申请类别： 填写“发证、迁址、增项、其他”，增加检验车型、增加检测线等的，填写“增项” 资格证号： 新申请机构填写“/”符号 申请日期： 年 月 日填写机构的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二○○六年三月十五日” ? 国家质量监督检验检疫总局印制 ? 一、申请机构基本情况 （填写机构营业执照或事业法人证书上的名称、法定代表人、住所、经济类型、经营期限等） 检验机构名称 ?填写机构营业执照或事业法人证书上的名称 检验机构住所 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 （填写机构营业执照或事业法人证书上的住所） 检测场所地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 （填写申请机构实际进行车辆检测场地的详细地址，要注明市、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等） 邮政编码 ? 电 话 传 真 ? 电子邮箱 ? 企（事）业代码号 ?填写机构组织机构代码证书上的代码 经济类型 ?填写机构营业执照或事业法人证书上的经济类型 法定代表人 填写机构营业执照或事业法人证书上的法定代表人 联系人 ?填写机构负责办理许可工作的人员姓名 固定资产 （万元） 注册或开办资金 （万元） 技术负责人 一般为负责本机构总体技术工作的人员 质量负责人 指对日常的检验工作质量进行监督的人员（技术负责人和质量负责人可以兼任，但不能由一人同时兼任） 检验技术 人员总数 ?具有相应机动车安全技术检验业务知识，并经省级以上质量技术监督部门考核合格的从事机动车安全技术检验工作的技术人员 ? 成立日期 经营期限(如有) 填写机构营业执照或事业法人证书上的经营期限 ?其他需要 说明的情况 填写其他需要说明的情况  二、申请检验车型的基本情况? 项目总投资（万元） ? 大型车检测线数量 指本机构所拥有的能检测大型车(挂黄牌)的检测线数量 设计年检验能力（辆） 指在正常工作情况下（不需加班），本检测线一年的平均检验能力，单位（辆） 小型车检测线数量 指本机构所拥有的能检测小型车(挂蓝牌)的检测线数量 设计年检验能力（辆） 三轮摩托车检测线数量 指本机构所拥有的能检测三轮摩托车(含三轮汽车)的检测线数量 设计年检验能力（辆） 两轮摩托车检测线数量 指本机构所拥有的能检测摩托车(含轻便摩托车)的检测线数量 设计年检验能力（辆） 其他车型检验能力（辆） 指本机构所能完成的上述三种检测线不能检测的车型的检测能力 车型名称 车型代号 申请检验车型范围（指本机构申请所能从事检验的车型范围） 大型客车、城市公交车 A1、A3 本机构申请所能从事检验的车型范围 大型货车 B2 牵引车 A2 中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车 B1、C1、C2 低速货车 C3 三轮汽车、普通三轮摩托车 C4、D 摩托车 E、F 轮式自行机械车 M 三、机构主要负责人和检验技术人员情况 （一页写不下时可附页，并写明“三、机构主要负责人和检验技术人员情况（附页）”） 序号 姓 名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 从事机动车检验年限 工作岗位 行政职务/技术职务，当只有一个时填写一个即可 填写“主任检验员”或“检验员”或“/” 四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单 （1、一页写不下时可附页，并写明“四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页）”； 2、主要检测仪器、设备：指本机构内GA468-2004《机动车安全检验项目和方法》中规定的检测设备以及其他单台价值2000元及以上的仪器、设备的全部； 3、不确定度：指采用该仪器或设备测试结果的不确定度，应同时