腹痛的鉴别与病案分析.ppt

腹痛的鉴别与病案分析 前言 腹痛是消化系统疾病最主要症状 腹痛的双重意义-积极的与消极的 1个思考病例 男 34岁 右上腹及右肩痛3个月 入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。 体检发现黄疸和肝大 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。 思考问题 1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病 2 为什么有严重的右肩痛？ 3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？ 腹痛的神经传导通路 二.体格检查（1） 一般情况：年龄、性别、表情、体位、 肤色及T、P、R等 腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤 情况、肌紧张（高龄、肥胖、 孕妇，用镇痛剂后），压痛、 反跳痛，包块，肝、脾、肾 肺肝界，移动浊音，叩击痛 肠鸣，血管杂音 体格检查（2） 直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况 视诊：瘘管 其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛 三.辅助检查（1） 常规： 血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫 辅助检查（有针对性检查） 生化试验： 有针对性的选择如： 电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等 心电图：动态观察 辅助检查（有针对性检查） 放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT, ERCP 超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包块，腹腔血管 内 镜： 主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔） 诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结 诊 断 过 程 1.确定腹痛的来源--腹腔/腹外 2.确定病变来自哪个器官 3.确定腹痛性质--炎症、梗阻、缺血、出血穿孔 4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、 手术） 5.确定进一步检查的内容 6.确定诊断/观察、随访 各分区腹痛的常见疾病右上腹 腹部脏器疾病： 胆道、 肝脏、 胰腺、 肠道 邻近脏器疾病和全身性疾病： 右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等 急性腹痛诊断流程 腹 痛 生命体征 全身状况 病史/体征 腹腔疾病 腹腔外疾病 参见腹痛分区 心肺症状/体征 呼吸气味 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒） 皮肤表现 神经系统 慢性腹痛诊断流程 腹 痛 绞痛 持续性 腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征 尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔 肠易激综合征 结石 中上腹痛 腹部脏器疾病： 胃、 十二指肠、 胰腺、 胆道、 阑尾炎 邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性 全身性疾病：代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病 左上腹痛 腹部脏器疾病： 胰腺、 脾脏、 结肠疾病 邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎 全身性疾病：带状疱疹、甲亢危象、结缔组织疾病,传染病 右下腹痛 腹部脏器疾病： 阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤 腹部外疾病： 绞窄性、腹外疝 全身性疾病： 铅中毒、风湿病、Behcet病等 耻骨上区腹痛 女性：宫外孕破裂、 子宫内膜炎、 子宫肿瘤、 子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔 炎/结核等 男性： 膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎 左下腹痛 直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、 科罗恩病 血吸虫病 肠易激综合征 直、乙结肠癌 放射性直肠炎 盆腔炎 ?极少数球部溃疡病 脐周疼痛 小肠结核 科罗恩病 肠道寄生虫 缺血性小肠炎 ?铅/铊中毒 全腹或不定部位腹痛 全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔 不定部位腹痛多见于全身性疾病，如： 重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等 小 结 腹痛的双重意义：消极/积极 腹痛