肝门胆管癌临床路径.docVIP

肝门胆管癌临床路径吴diagnosis and treatment: surgery》(McGraw-Hill 出版社，2010年第13版)。 1.症状：进行性无痛性黄疸，尿色黄，大便呈白陶土色，可伴皮肤瘙痒、上腹部不适、厌食、乏力、体重减轻等症状。 2.体检主要有皮肤、巩膜黄染，肝脏肿大，一般无胆囊肿大。 3.实验室检查提示：肝脏功能受损和梗阻性黄疸表现。 4.超声、CT、MRI、MRCP或者PTCD/ERCP造影提示高位胆管梗阻。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年9月第7版，吴阶平、裘法祖、吴）及有远处转移应考虑姑息治疗。） 医师 签名 日期 住院第4-7 天（手术日） 住院第 5-8 天 （术后第1天） 术前与术中 术后 主要 诊疗 工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 手术标本送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 、引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 完成常规病程记录 重 点 医 嘱 临时医嘱： 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况） 长期医嘱： 肝门胆管癌根治术后常规护理 特级或一级护理 禁食 心电监护 记录24小时出入总量 胃管接负压瓶吸引并记量（酌情） 腹腔引流管记录引流量和性状 胆肠支架管接引流袋并记量 尿管接尿袋记量 根据病情使用：抑酸剂、化痰药、止血、镇吐等药物 预防性抗菌药物使用 中心静脉测压 预防深静脉血栓措施 临时医嘱： 液体治疗 吸氧 急查血常规和血生化 明晨急查血常规、电解质和肝肾功能 长期医嘱：（见左列） 患者既往基础用药 肠外营养治疗 雾化吸入 临时医嘱： 葡萄糖液和盐水液体支持 肠外营养支持（根据患者和手术情况决定） 伤口换药（必要时） 明晨查血常规、生化和肝功能等 主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 心理支持 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者病情变化 疼痛护理 生活护理（一级护理） 皮肤护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 用药指导 静脉抽血（遵医嘱） 心理支持（患者及家属） 体位与活动：协助翻身、取半卧位 吸氧、禁食、禁饮 密切观察患者病情变化 疼痛护理、皮肤护理 生活护理（一级护理） 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 用药指导 心理支持（患者及家属） 康复指导（运动指导） 病情变异记录 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第6-10天 （术后第2、3天） 住院第8-13天 （术后第4-6天） 住院第12-19天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 评估镇痛效果（视情况） 复查实验室检查 住院医师完成常规病程记录 必要时进行相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肝功能恢复情况 观察引流量和颜色 根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定 住院医师完成常规病程记录 必要时进行相关特殊检查 上级医师查房 伤口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、后续治疗，及相关并发症的处理等 出院小结、疾病证明书及出院须知交患者或相关人员 重 点 医 嘱 长期医嘱： 继续监测生命体征（视情况） 拔除引流管（视情况） 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况） 肠外营养支持或液体治疗 无感染证据时停用抗菌药物 临时医嘱： 营养支持或液体支持 血常规、血液生化、肝功能组合等 长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 流质饮食或半流质饮食 拔除深静脉留置管（视情况） 停止记24小时出入量 逐步减少肠外营养或液体治疗 临时医嘱： 换药 营养支持或液体支持 血常规、血液生化、肝功能组合（出院前） 必要时行胸片、CT、B超、造影等检查 临时医嘱： 伤口拆线（视情况） 出院医嘱： 出院后相关用药及注意事项 主要 护理 工作 体位与活动：取半卧位，指导床上或床边活动 饮食：胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食 疼痛护理 遵医嘱拔除胃管、尿管 留置管道护理及指导（腹腔、深静脉管） 生活护理（一级护理） 观察患者腹部体征