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肝性脑病患者的护理 案例编号：101018 知识点：肝性脑病的概念；肝性脑病的病因；肝性脑病的分期；肝性脑病患者的病情评估；肝性脑病患者的护理 关键词：肝性脑病；肝性脑病分期；肝性脑病病因；肝性脑病护理 患者张某，男，65岁，农民，小学毕业，嗜酒史30年，每天饮黄酒2~3斤。无乙肝及血吸虫性肝病史。因“反复腹胀9年，加重伴尿少、双下肢水肿10余天”入院。患者9年前开始无明显诱因下反复出现腹胀，多次在当地医院拟“肝硬化失代偿期”住院，治疗后好转，症状反复。10天前再次出现腹胀，伴活动后胸闷，尿量明显减少，双下肢浮肿，纳差，乏力，全身皮肤瘙痒，无恶心、呕吐，无腹痛，大便每日解3~4次，黄色稀糊状。 体格检查：T36.8℃，P96次∕分，R22次∕分，BP125∕70mmHg，SpO296%，神志清楚，精神软弱，消瘦，面色灰暗黝黑，颈静脉充盈，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，胸前区可见蜘蛛痣，可见肝掌。心率96次∕分，律齐。两肺呼吸音粗，未闻及啰音。腹膨隆，腹壁静脉显露，全腹无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。 辅助检查：血常规：白细胞计数2.3×109∕L，红细胞计数2.52×1012∕L，血红蛋白85g∕L，血小板计数52×109∕L。血生化：总蛋白50g∕L，白蛋白23.5g∕L，总胆红素55.5μmol/L，直接胆红素16.2μmol/L，总胆汁酸87μmol/L，钾2.91mol∕L，钠132.9mol∕L，氯98mol∕L，钙1.97mol∕L，尿素氮：10.52mmol∕L。凝血功能：PT17.9秒，APTT45秒。腹部彩超：肝硬化，脾肿大，腹腔大量积液。胃镜提示：食管胃底静脉重度曲张。 医疗诊断：酒精性肝硬化失代偿期 入院医嘱：消化内科护理常规，一级护理，低盐饮食，心电监护，记尿量，输血浆、10%氯化钾、还原谷胱甘肽（阿拓莫兰）针、多烯磷脂酰胆碱（天兴）针、呋塞米（速尿）片、螺内酯（安体舒通）片、普萘洛尔（心得安）片对症治疗。 情境1 护理评估 患者住院第3天，出现昏睡状态，能唤醒，但答非所问，伴有幻觉。脑电图示：异常波形。肌张力增高、锥体束征阳性。 问题1 患者出现了什么并发症？常见病因有哪些？ 患者出现了肝性脑病。 肝性脑病是指由严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症。临床表现为意识障碍、行为异常和昏迷。 肝性脑病的主要病因：各型肝硬化，特别是肝炎后引起的肝硬化。 肝性脑病的主要诱因：上消化道出血、感染、摄入过高的蛋白质饮食、大量排钾利尿放腹水、镇静、麻醉药物的使用、便秘、低血糖等。 问题2 该患者属于肝性脑病的哪一期？如何识别？ 该患者目前属于昏睡期（三期）。 肝性脑病患者根据其主要临床表现，可分为： 1. 前驱期（一期）轻度性格改变和行为异常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。 2. 昏迷前期（二期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。上一期的症状加重，腱反射亢进、踝痉挛、巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图表现异常，可出现不随意运动及运动失调。 3. 昏睡期（三期）以昏睡和精神错乱为主，以症状加重，肌张力增高，锥体束征呈阳性，扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。 4. 昏迷期（四期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对强刺激有反应，腱反射和肌张力亢进；深昏迷时，各种反射消失。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。 情境2 肝性脑病的护理 医嘱：绝对卧床休息，无蛋白饮食，予乙酰谷酰胺注射液、支链氨基酸（3-AA）注射液、精氨酸注射液治疗。 问题3 该患者目前的首优护理问题是什么？主要护理措施有哪些？ 意识障碍与肝功能减退、上消化道出血导致血氨增高影响大脑细胞正常代谢有关。 护理措施： 1. 绝对卧床休息，加强巡视，和家属共同管理、注意安全、防止坠床。 2. 加强基础护理、皮肤护理，预防压疮。 3. 加强饮食护理，给予高热量、高维生素、低脂肪饮食；禁止摄入蛋白质饮食。 4. 保持大便通畅，便秘时可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠；或用乳果糖常规口服，以免便秘。 5. 严密监测生命体征，密切观察病情：观察意识的变化并记录，定期复查肝、肾功能、电解质的变化，有情况及时报告处理。 6. 按医嘱对症处理，及时使用抗肝性脑病的药物，如乙酰谷酰胺注射液、支链氨基酸、精氨酸等，静脉滴注精氨酸时，注意速度不宜过快，以免引起流涎、面色潮红等副作用，并注意观察药物的作用。禁止使用止痛、麻醉、安眠和镇静类药物。 情境3 出院护理 患者住院第15天，神志清楚，T36.6℃，P92次∕分，R20次∕分，BP130∕78mmHg，SpO297%，无明显腹胀，双下肢水肿消退，尿量每日1500~2000ml，大便日解2~3次，黄色、糊状，肝功能得到改善，血常规