手册问答题.docVIP

8．医务部重点内容问答 （1）首诊负责制的核心含义是什么？ 答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。 （2）院内普通会诊及急会诊时限是多少？ 答：普通会诊：48小时；急会诊：10分钟。 （3）手术安全核对如何进行？目的是什么？ 答：①手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 ②手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。 （4）三级查房制度如何执行？ 答：①主任（或副主任）医师每周至少较全面地查房一次及时审核查房记录，并亲笔签名。②主治医师：危重病人每日至少查房一次；一般病人每周查房至少两次。主治医师查房时，对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。③住院医师：早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。 （5）危重病人交接班内容？ 答：危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者值班期间的 病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行哪些检查处理等。 （6）临床大量用血注意事项？ 答：单次申请输血10单位（含血浆）以上，需要科室主任签字，经输血科审核或会诊，报医务部批准（急诊用血除外)。 （7）病人知情同意制度包括哪些内容？如何记录？ 答：①入院医疗谈话制度、术前谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用贵重一次性耗材进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、化疗知情同意、急、危病人处置知情同意。②原则上病情知情谈话由病人本人或其委托人（特殊情况由法定代理人）签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则在病历记载并上报医务部/医院总值班。 （8）病历包括哪些内容？ 答：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 （9）如何理解病历书写？ 答：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 （10）现病史包括哪些内容？ 答：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 （11）既往史包括哪些内容？ 答：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （12）病历书写时间的要求是什么？ 答：首次病程记录入院8小时内完成；入院记录入院24小时内完成；主治医师首次查房记录入院48小时内完成；接班记录接班后24小时内完成；转出记录在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录在患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内补记；死亡记录在患者死亡后24小时内完成；危重患者每天至少1次；术后患者连续3日每天至少一次；病情稳定的患者至少3天记录一次。 （13）术后首次病程记录包括哪些内容？ 答：手术时间；术前诊断；术中诊断；麻醉方式；手术方式；手术简要经过；术后应当特别注意观察。 （14）麻醉术后访视记录包括哪些内容？ 答：患者一般情况；麻醉恢复情况；清醒时间；术后医嘱；是否拔除气管插管；特殊情况；麻醉医师签字。 （15）病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？ 答：①包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。②讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。 （16）疑难病例讨论的要求是什么？ 答：适用对象是经三级检诊仍不能明确诊断或经常规处置后疗效不明显需要重新调整治疗方案的病例；由科室领导或主诊医师主持，全科医师、护士长参加，必要时请相关科室或外院相关人员参加。 （17）入院接诊工作的要求是什么？ 答：符合资质，按时完成，询问病史，规范查体，全面评估，制定方案，详细告知，书写病历，患者（或委托人）签字，下达医嘱，按需报告。 （18）下达医嘱的要求是什么？ 答：参照临床路径、明确护理等级、膳食考虑民族习惯、诊疗医嘱要规范。 （19）口头医嘱的要求是什么？ 答：只限抢救患者和术中使用；复述一遍；二人核对；