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第八讲 腹痛 尿痛 第一节 腹痛 一、腹痛概述 腹痛在体表的标志是指从肋骨以下到腹股沟以上范围内的疼痛。 可分为分为剑突下疼痛（或中上腹痛）、左上腹痛、右上腹痛（或右肋下部腹）痛、脐部疼痛、下腹部疼痛、左下腹痛、右下腹痛、全腹疼痛（或广泛性腹痛）以及不定位的腹部慢性疼痛等。 可表现为隐痛、胀痛、烧灼痛、绞痛、钻顶样疼痛、刀割样疼痛等。或表现为压痛、反跳痛等。 或有阵发性、持续性、间歇性、转移性、牵涉性疼痛的规律。发病或急骤而剧烈，或缓慢而轻微。 根据起病的急缓程度，可分为急性腹痛与慢性腹痛。 腹痛的原因可以是器质性的，也可以是功能性的。 腹痛多数由腹腔脏器，如胃、小肠、大肠、肝、胆、胰腺等消化器官、肾、输尿管、膀胱、前列腺、卵巢、子宫等泌尿生殖器官病变引起； 腹腔以外如胸部疾病、脊柱疾病及全身性疾病也可引起腹痛。 二、急性腹痛 1、急性腹痛特点：发病急，变化快，病情重，病因复杂，定位往往不十分准确。 发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、胃肠道穿孔等。应该及时到医院就诊，目的在于明确诊断，以便制定详细的治疗方案。 有些急性腹痛急需手术，急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术，则可造成严重后果，甚至危及生命；反之不需要手术者，施行不必要的手术，则不但增加病人痛苦，甚或加重病情。 故对腹痛必须深入了解病史，认真进行全面的体格检查和必要的辅助检查才能作出正确诊断和治疗。 2、急性腹痛的危险信号： (1)程度逐渐加重的持续性腹痛或不能忍受的剧烈腹痛持续一小时以上而没有缓解； (2) 伴有剧烈的呕吐，量多频繁，明显腹胀，不排气及不排粪者，多提示有胃肠梗阻，如伴呕血多见于上消化道出血； (3) 伴高热提示为感染性炎症或合并脓肿； (4) 伴有腹膜刺激症状，即腹部压痛、反跳痛、腹壁肌肉紧张，是腹膜炎症或腹内脏器破裂穿孔后出现的主要特征； (5) 病人出现休克症状如出冷汗，四肢湿冷，面色苍白发青，脉搏细弱，血压下降，可因出血、中毒、剧痛等引起。 3、急腹症： 属于外科范围（须作外科紧急处理）的急性腹痛称“外科急腹症”。 表现为全腹剧痛、压痛、反跳痛、腹壁肌肉紧张，甚至可出现休克。 急腹症常意味着病情严重病变广泛。应当立即寻求救治，在未得到医生救助和诊断之前，切不可给患者服用止痛药物或随意采取治疗措施，以免掩盖症状和加重病情。 三、慢性腹痛 特点：起病缓慢，或急性腹痛之后迁延不愈，病程长、经常间歇发作的腹痛。常有一定的疼痛部位，定位比较准确，疼痛有一定的规律，还有一定的伴随症状。 慢性腹痛常为内科性疾病，如胃及十二指肠溃疡、病毒性肝炎等。 慢性腹痛者，应排除肿瘤的可能，避免延误诊治。 有时慢性腹痛的病人发生持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。 如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。 四、腹痛发生机制 1、内脏性腹痛 腹内器官的感觉信号主要由交感神经传入脊髓。特点为：①疼痛部位不确切，接近腹中线；②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛；③常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经症状。 2、躯体性腹痛 腹膜壁层及腹壁的感觉信号经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。特点是：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽，体位变化而加重。 3、牵涉痛 指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏感觉信号传至相应脊髓节段，由于神经的联系引起该节段支配的体表部位疼痛。特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期为内脏性疼痛，疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐； 炎症进一步发展出现牵涉痛，持续而强烈的炎症刺激传入相应脊髓节段，影响该节段躯体感觉神经支配的体表部位，疼痛转移至右下腹麦氏点； 当炎症波及腹膜壁层，则出躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张感及反跳痛。 腹痛受病变刺激的影响，同时也受神经和心理因素的影响。 五、腹痛常见病因： 1、腹腔内脏器病变： ①各种急性或慢性炎症： 包括胃、肠、肝、胆囊、胰腺、阑尾、腹膜、肾盂、膀胱、前列腺、输卵管等不同部位的炎症。 ②空腹脏器的张力变化：多为急性腹痛。 如急性胃扩张、胃肠痉挛、痛经等。 ③实质性器官肿胀： 脏器包膜张力增加所致，多为慢性腹痛。 如肝炎、肝瘀血、肝脓肿、肝癌、胰头癌等。 ④急性的穿孔： 如胃与十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔及肠穿孔 ⑤阻塞或扭转： 如胃粘膜脱垂、急性肠梗阻、胆结石、肾与输尿管结石及卵巢囊肿蒂扭转、嵌顿性腹股沟疝等。 ⑥出血或缺血： 如肝脾破裂、宫外孕破裂出血等：以及肠系膜动脉硬化及梗塞、门静脉栓塞、脾梗塞、肾梗塞等。 ⑥慢性溃疡或寄生虫： 胃、十二指肠溃疡、肠道寄生虫病。 ⑧肿瘤压迫与浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿