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东湖区教科体局 名师工作室申请表 姓 名： 单位名称： 申报学科： 20 年 月 填表说明 一、本表填写时，内容要具体、真实，字迹清楚、端正； 二、如填写内容较多，在不破坏正反面打印格式基础上可另附页； 三、表中单位类型填写：幼儿园、小学、中学、教师进修学校、其他； 四、本表1式2份，正反面打印； 五、本表请用钢笔填写或计算机打印。 申请人情况 工作室名称 主持人姓名 性 别 出生日期 行政职务 专业职称 研究专长 工作单位 电子信箱 通讯地址 邮政编码 单位电话 家庭电话 手机号码 最后学历 毕业时间 毕业学校 及学制 何时何部门确认为何级名师（特级） 申报项目意向 近3年发表的论著、教科书、教育教学研究论文、科研成果及经验总结等 题 目 何时在何刊物发表、出版或在何范围交流 本人承担部分 近3年培养指导教师情况 起止日期 指导何校何人或在 何地何班讲课 指导项目和 讲课题目 成 效 近3年课题研究情况 课题研究项目名称 起止日期 立项单位 本人承担部分（主持人或课题成员） 工作室三年工作方案 内容包括：1、工作室基本设想：工作目标、主要内容、具体措施、实施步骤、预计成效、骨干带教等。2、预计成效：学科教学、课题研究、带教成果等。 评审意见 申 报 人 所 在 单 位 意 见 （单位盖章） 年 月 日 （注明所在单位为工作室提供工作场所及时间保障等意见。） 区 专 家 评 审 小 组 意 见 专家组长签字： 年 月 日 区 教 科 体 局 评 审 领 导 小 组 审 核 意 见 （盖章） 年 月 日