九江市职工生育保险待遇认定申报表.doc

九江市职工生育保险待遇认定申报表 参保职工 姓名 性别 身份证号码 参保职工 照片 参保职工 配偶照片 参保职工 配偶姓名 性别 身份证号码 参保职工社会保障号 结婚证号 准生证号 确诊怀孕时间 年 月 预产期时间 年 月 胎 次 胎 □本地生育 产前检查定点医院 生育定点医院 □异地生育 原 因 ①夫妻分居到其夫处 □ ②双方父母居住地 □ ③其他（如驻地工作、调动等）□ 产前 检查 医院 生育 医院 □其 他 原 因 流产□，引产□。②宫外孕□。 避孕、节育：常规宫内节育器放置□，取出□；皮下埋植避孕术□；输卵管节育术□，输精管节育术□；输卵管复通术□，输精管复通术□； ④是□否□为施行计划生育补救措施。 银行信息 户 名 江西财经职业学院 开户行 九江市交行三中支行 账 号 364006100012015017698 申请人签名 联系电话 计生委（办）审核意见 （盖章） 审核人： 年 月 日 参保单位意见 （盖章） 审核人： 年 月 日 医保局审核意见 （盖章） 审核人： 年 月 日 备注：1、表中□填报时划“√”。2、生育科联系电话：8577719